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[讨论] 小儿发热时要谨慎使用激素

量子

见习生

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1楼大中小发表于 2008-5-8 23:03 只看该作者

小儿发热时要谨慎使用激素

小儿发热时要谨慎使用激素，这是因为激素虽然可以迅速降温，但热退后停药过快可致反跳现象，并且由于激素降低机体免疫力，还有可能造成继发性细菌感染，从而引起急性支气管炎或支气管肺炎等并发症。所以，在小儿发热时使用激素有以下5点注意事项，以保证用药安全。
　　1、普通感冒时慎用激素退热。多数感冒的本质是病毒感染，而在病毒性感染时使用激素，可抑制机体干扰素的合成，减弱机体对病毒的防御机能，且有促使病毒感染扩散的危险。因此，在普通感冒等病毒感染性疾病的治疗上，无论有无发热都必须严格限制使用激素。如果没有明确的细菌感染证据，即便体温达到39温度，也不要轻易使用激素。

　　2、病情未明时慎用激素退热。虽然激素可以迅速降温，但同时掩盖症状，使得病情的真实性受到干扰，容易造成误诊和漏诊。因此，即使不是病毒感染，但当小儿病情未明时，体温再高都不要马上使用激素，而要注意观察病情变化，待诊断明确后再根据是否为激素适应症，决定是否使用激素退热。

　　3、不可迎合患者心理滥用激素退热。调查表明，在基层医疗单位和个体诊所，滥用激素退热现象比较突出。造成这种现象的原因并非不知滥用激素的危害，而是没有坚持用科学的方法实施治疗，有些是为了自己的名声及效益，遇到小儿发热就用激素，以显示自己技术“高明”。有些为了迎合患者的心理，违心开处分，胡乱使用激素等药物。无论怎样，都是违背科学用药原则的。

　　4、不可大剂量使用激素退热。病情需要使用激素退热时，务必要严格控制剂量，切忌长期大剂量使用激素退热，也不要使用作用很强的地塞米松，一般给予中等作用的强的松或氢化可的松等即可，并且要在体温下降后就停药，不要长期使用激素。当大剂量且连续用药超过3天的情况下，就必须采取逐渐停药方法，切忌突然停药，以免引起激素反跳现象。

　　5、激素不是退热首选和惟一的方法。小儿感染时容易发热，甚至引起高热。当小儿体温超过39℃时，就要及时退热。激素不是惟一的退热方法，物理降温和阿司匹林、扑热息痛等退热药才是最为常用的退热方法，因此，当小儿体温超过39℃时，可将物理降温与扑热息痛联合应用，以控制体温，减少高热对小儿健康的不利影响。

小儿发烧慎用激素

糖皮质激素类药物的合理应用

：据处方调查，临床上使用频率最高的药物为抗生素、激素和维生素，其中激素主要是指糖皮质激素。糖皮质激素具有极为强烈的生理和药理作用，在糖、蛋白质及脂肪三大物质的代谢中具有重要调节作用，对多种组织器官的功能有重要影响。糖皮质激素类药物的广泛应用挽救了无数的病人，但与其有关的各种副作用亦造成不少问题，如常常掩盖病人的一些重要症状，而且滥用十分普遍，因此合理应用糖皮质激素类药物非常必要。

　　1 药理作用糖皮质激素的药理作用主要可归纳为“四抗”，即抗炎、抗免疫、抗毒素和可休克作用。此外，糖皮质激素对血液与造血系统、中枢神经系统等也有广泛的影响。

　　1.1 抗炎作用糖皮质激素本身并无抗菌作用，但对各种化学、机械、病原体、变态反应等引起的炎症过程有抑制作用。可抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的聚集，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。

　　1.2 免疫抑制作用对免疫过程的许多环节都有抑制作用，包括防止或抑制细胞中介的免疫反应，延迟性的过敏反应.减少T淋巴细胞、单核嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成和释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量可抑制B细胞转化成浆细胞的过程，减少抗体生成，抑制体液免疫。

　　1.3 抗毒素作用可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减少应激刺激所引起的缓激肽、前列腺素等的产生量，还能减轻内毒素对机体的损害。

　　1.4 抗休克作用较大剂量能抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血管紧张素、5-羟色胺和钙离子的收缩血管作用，改善微循环。还能稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子(MDF)形成减少。

　　2 药代动力学糖皮质激素（如氢化可的松）在血浆中大部分与蛋白质结合（约有90%），其余为游离部分和代谢部分。只有游离型的药物才具有生物活性。

　　结合蛋白主要为皮质类固醇结合蛋白（CBG）。CBG亲和力大，与该类药物结合量约占血中药物总量的75%，但CBG容量小；而白蛋白的容量大，但其亲和力小，仅为CBG的万分子一，因此结合量极少。泼尼松、地塞米松等与CBG的亲和力远较氢化可的松小，故血中游离药物增多。

　　糖皮质激素的口服吸收速度与药物的脂溶性成正比，而注射给药的吸收速度与药物的水溶性成正比。它们的磷酸钠盐及琥珀酰钠盐为水溶性制剂，可用于静脉注射或作为迅速吸收的肌内注射剂。混悬剂吸收缓慢，关节腔内注射可维持约1周。长期大面积皮肤给药，可吸收产生全身作用和不良反应。在体内的分布，以肝中最多，血浆次之，脑脊液、胸水、腹水再次之，肾和脾中分布少。可的松和泼尼松需在肝内分别转化成氢化可的松和氢化泼尼松才有生物活性。

　　表1 常用糖皮质激素类药物的特点

药物水盐代谢糖代谢抗炎作用生物半衰期(h) 抗炎等效剂量(mg) 氢化可的松 1.0 1.0 1.0 8~12 20.0 可的松 0.8 0.8 0.8 8~12 25.0 泼尼松 0.6 3.5 3.5 12~36 5.0 泼尼松龙 0.6 4.0 4.0 12~36 5.0 甲泼尼龙 0.5 11.0 5.0 12~36 4.0 曲安西龙 0.1 5.0 5.0 12~36 4.0 地塞米松 0.1 20.0 30.0 36~72 0.75 倍他米松 0.1 11.0 35.0 36~72 0.60

　　3 临床应用

　　3.1 原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症主要应用生理剂量的氢化可的松或可的松作替代治疗。

　　3.2糖皮质激素合成所需酶系缺陷所致的各型肾上腺增生症包括21-羟化酶缺陷，17-羟化酶缺陷，11-羟化酶缺陷等。

　　3.3 自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎等。糖皮质激素只能缓解症状不能根治，不能首选或单用，须采用综合治疗。

　　3.4 过敏性疾病如严重支气管哮喘、过敏性休克、血清病、药物性皮炎等用其他药物治疗无效者，加用糖皮质激素可缓解症状达到治疗效果。

　　3.5 器官移植排异反应宜与其它免疫抑制剂合用。

　　3.6 血液病如急性白血病、淋巴瘤等，可改善症状但效果不持久。

　　3.7 炎症粘连及疤痕形成如结核性脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎、风湿性心瓣膜炎等，早期应用糖皮质激素可防止组织过度破坏、粘连及疤痕形成造成的功能障碍。

　　3.8 严重感染如中毒性感染或伴有休克者，应用糖皮质激素作辅助治疗，可迅速缓解严重症状，但必须合用有效而足量的抗菌药物。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，仍需继续使用抗菌药物直到感染完全控制。对严重病毒感染，可采用糖皮质激素，否则不宜应用。

　　3.9 抢救休克必须采用综合性措施。对中毒性休克，需与抗菌药物联合应用，且剂量宜大，用药要早，通常突击使用，产生效果后逐步减量至停药。对过敏性休克，应首先用肾上腺素，随后合用糖皮质激素。对低血容量性休克，应首先补充足量的水、盐、葡萄糖或血液，效果不显著可合用糖皮质激素。对心源性休克须结合病因治疗。

　　3.10 眼科疾病和皮肤病眼前部炎症只需局部给药，眼后部炎症则需全身用药。较严重的皮肤病如天疱疮及剥脱性皮炎等亦需全身给药。

　　4 不良反应糖皮质激素在应用生理剂量替代治疗时无明显不良反应，不良反应多发生在应用药理剂量时，而且与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。

　　主要不良反应有：（1）静脉迅速给予大剂量可发生全身性的过敏反应，包括面部、鼻粘摸、眼睑肿胀，荨麻疹，胸闷，气短，喘鸣等。（2）长期用药可引起医源性肾上腺皮质机能亢进（即柯性征），表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮、低血钾、肌肉萎缩无力、浮肿、高血压、高血脂、糖尿、易受感染及骨质疏松等，一般不需特殊治疗，必要时加用对症性治疗措施。（3）长期用药亦可引起医源性肾上腺皮质功能不全。一旦减量过快，突然停药或停药后半年内遇到严重应激情况，可发生肾上腺危象，表现为肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克等症状。采用激素间歇用药，并注意停药措施，可能避免发生这类不良反应。（4）诱发或加重感染，这是糖皮质激素的主要不良反应。长期应用能降低机体的免疫功能，常诱发继发性感染，或使机体内潜在感染病灶扩散，多见于病程较长、病情严重、体质虚弱者如白血病、再生障碍性贫血、肾病综合征、结缔组织病等长期应用糖皮质激素类药物治疗的过程中。用于急性病毒感染，常可使病变扩散。（5）可诱发消化道溃疡、出血、穿孔，常见恶心、呕吐、嗳气、反酸、气胀、腹上区不适、腹痛等。（6）可出现精神症状，如欣快感、激动、失眠等症状，也可表现为抑制或诱发精神病。在泼尼松用量达每日40mg或更多，用药数日至2周即可出现。儿童大剂量时可引起惊厥，可用苯巴比妥或苯妥英对抗之。（7）糖皮质激素可使血清淀粉酶增高，可能是出现胰腺炎的征兆。（8）可妨碍外伤或手术后创口及胃、十二指肠溃疡的愈合。（9）糖皮质激素有抗生长激素的作用，引起蛋白质负氮平衡，新骨的形成受阻碍，活动性成骨细胞减少。儿童长期应用，生长可受到抑制。（10）反跳现象与停药综合征。长期应用糖皮质激素治疗时，症状已基本控制，若药物减量过快或突然停药，原有疾病的症状可能迅速复发或加重，称为“反跳现象”。如恢复糖皮质激素的用量和治疗，反跳症状可缓解，待症状完全控制后，再逐渐减量药物乃至停药。另外，短期应用大量糖皮质激素治疗突然停药后，可出现情绪消沉、发热、恶心、呕吐、全身乏力、肌肉和关节酸痛与肌强直等症状，称为“激素停药综合征”，若发生可再用激素治疗，症状平息后再缓慢减量和停药。激素停药综合征甚至可发生于停药一年之后。

　　5 注意事项

　　5.1 妊娠期用药糖皮质激素可通过胎盘，人类使用药理剂量可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。

　　5.2 哺乳期用药糖皮质激素可由乳汁中排泄，乳母不应接受药理性大剂量。生理剂量或低药理剂量对婴儿一般无不良影响。

　　5.3 小儿用药小儿应慎重长期使用，如确需长期应用，应采用短效或中效制剂，并应密切观察。用药剂量应按疾病的严重程度和患儿对治疗的反应而定。

　　5.4 老年用药老年患者易引起高血压和骨质疏松。

　　5.5 慎用心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定和有精神病倾向、全身性真菌感染、青光眼、肝功能损害、眼单纯性疱疹、高脂蛋白血症、高血压、甲减、重症肌无力、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、结核病等患者慎用。

　　5.6 禁用严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，以及未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、霉菌感染等患者禁用。

　　6 给药说明

　　6.1 肾上腺皮质功能减退症需终身服用生理替代剂量的肾上腺皮质激素。对未发生应激状态的患者，氢化可的松20~30mg/d，或可的松25~37.5mg/d，清晨服用一日量的2/3，另1/3在下午服用。对急性肾上腺皮质功能减退症患者或慢性患者，在发生严重应激状况时需静脉滴注氢化可的松约200~300mg/d，并应采取相应的措施。

　　6.2 肾上腺酶系缺陷所致的肾上腺增生症应长期使用生理剂量的糖皮质激素。可用氢化可的松，于上午服用全日量的1/3，傍晚服用2/3。如用地塞米松，每日1次。

　　6.3 过敏性休克、感染性休克、严重哮喘持续状态、器官移植抗排异反应等急症采用短程大剂量突击疗法，即静脉给予大剂量糖皮质激素，每日数百以至1000mg，疗程3~5d，并应采用相应的治疗措施。

　　6.4 肾病综合征、狼疮性肾炎、恶性浸润性突眼等一些较严重的疾病采用中程疗法，即应用药理剂量的人工合成制剂进行中程治疗，如每日口服泼尼松40~60mg，奏效后减至维持量，疗程4~8周。

　　6.5 类风湿性关节炎、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮等慢性疾病采用长程疗法，即必要时可用糖皮质激素进行长程治疗，应尽可能采用小剂量，病情好转时即减量，宜每日上午服1次或隔日上午服1次中效制剂，以减轻对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的抑制作用。

　　7 治疗新进展

　　7.1 先天性肾上腺皮质增生症（CAH） cAH是指肾上腺皮质激素合成过程中某种酶缺乏，干扰了某些类固醇激素合成，从而继发ACTH分泌过多造成肾上腺皮质增生。由21-羟化酶缺乏引起的CAH最常见，约占95%，在人群中发病率约为1:10000。CAH的常规治疗是给予糖皮质激素和盐皮质激素，这可减少促肾上腺皮质激素分泌的负反馈及低血容量刺激，从而抑制雄激素的产生。但这种治疗结果常不理想，这是因为没有完全抑制雄激素过多症，出现了治疗诱发的皮质醇过多症，或二者同时存在。现在人们开始采用雄激素拮抗剂进行治疗，如氟他胺（Flutamide），阻断雄激素的作用，从而减少皮质醇的用量。

　　7.2 副作用的分离为了减少糖皮质激素的副作用，人们进行了多种尝试。如开发仅保留抗炎和免疫抑制作用而对糖、脂肪和蛋白质代谢等作用很少的药物，或采用局部给药以降低全身用药的副作用，或采用1日1次早晨给药的长期用药方法以减少对HPA的抑制。

　　8 结语糖皮质激素的临床用途很多，副作用也很多，其效益与危险性并存，治疗前必须进行权衡，除非真有指征，否则不应使用。

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