一 急性上消化道出血接诊处理指南
一        急性上消化道出血接诊处理指南
I        常用知识
I.1        失血量的临床评估
心率(次/min)        收缩压(mmHg)        休克指数        失血量(%)
70                           140                             0.5                     0
100                         100                            1.0                     30
120                          80                              1.5                  30-50
140                          70                              2.0                  50-70

I.2        低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐)

      指标                                                分级
                                   1                 2                        3                     4
血液丢失(ml)        <750        750-1500        1500-2000        >2000
血液丢失(%bv)    <15%        15-30%             30-40%           >40%
脉率                      <100           >100                  >120              >140
血压                       正常           正常                   下降               下降
脉压                正常或增加      减低                   减低               减低
呼吸率                 14-20           20-30                30-40              >35
尿量                      >30              20-30                30-40              >35
精神状态        轻度焦虑     中度焦虑      焦虑和意识模糊     意识模糊和昏睡
液体补充        晶体样液     晶体样液      晶体样液和血液     晶体样液和血液

I.3        英国胃肠病学会推荐的部分术语
I.3.1 再出血
是指急性出血发作后生命体征及血细胞压积/血红蛋白稳定后24小时或以上后出现的新的呕血和黑便。
I.3.2 不能控制的活动性出血
6小时内不能控制的出血指6小时内输血4个单位以上仍不能使收缩压增加20mmHg或收缩压>70mmHg，及/或不能使脉率减少至<100次/分或较基线脉率减少20次/分；6小时以后不能控制出血指下列任何一项：6小时后出现呕血；6小时后出现血压下降20mmHg及/或脉率增加>20次/分，需要输血2个单位或更多以使血细胞压积>27%，或血红蛋白>90g/L。

I.4        Rockall再出血和死亡危险性评分系统

变量                                                          评分
                       0                                     1                                 2                                 3
年龄(岁)       <60                              60-79                           ≥80        

生命征    SBP>100mmHg       SBP>100mmHg        SBP<100mmHg      
                P<100次/分                 P>100次/分                P>100次/分

伴发病        无                                                             心衰、缺血性心脏病
                                                                                     和任何主要的伴发病        肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散
诊断        食管贲门粘膜
               撕裂/无病变/无近期
               出血迹象                      所有其他诊断           上消化道恶性疾病
      
显著近期
出血迹象  无或有黑点                                                  上消化道中有血液、
                                                                                        血凝块黏附/可见喷血
      
总分<3者伴有良好的预后，总分>8者伴有高死亡危险性

I.5        有关出血临床评估的注意事项
以血流动力学状态了解出血严重程度时，直立后收缩压下降20mmHg或体位变化后脉搏增加20次/分，均提示失血量至少超过血容量的20%，出现卧位性低血压后应避免病人更换体位测量血量。血流动力学状态会受服用受体阻滞剂、年龄、血管弹性及自主神经系统功能的影响。

I.6        紧急输血指征
改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%；血红蛋白低于70g/L或HCV低于25%。

I.7        急性消化道出血的血制品选择
输注血制品有两个目的：改善组织供氧和纠正出血倾向。输全血可能引起循环超负荷和免疫反应，只对大量活动性出血者考虑用全血，一般输浓缩红细胞。一般年轻且没有持续活动性出血者，HB在70g/L以上即可，老年或有明确心血管病、出血活动者，HB应在100g/L左右。大量输血时可能因其中的枸椽酸盐造成低钙血症。浓缩红细胞只含少量血小板，不含凝血因子，对肝硬化者，每输4个单位的浓缩红细胞补充1单位新鲜冰冻血浆是合理的。

I.8        上消化道出血的共同处理原则
I.8.1 迅速稳定患者的生命体征
对血流动力学不稳定者尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭，必要时输血。
I.8.2 评估出血的严重程度
评估失血量，判断出血的严重程度。
I.8.3 判断出血部位
有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，可能提示肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；有反复规律性腹痛，可能提示消化性溃疡；有剧烈恶心呕吐后呕出鲜血，可能提示食管贲门粘膜撕裂症；厌食、贫血、恶病质，可能提示胃癌；寒颤、发热、黄疸或胆道病史，可能提示胆道出血。
I.8.4 判断出血原因
除上述情况外，服用NSAIDs者可能提示胃粘膜病变。
I.8.5 准备急诊内镜，决定下一步治疗方案
急诊内镜前的准备除稳定生命体征外，必要时可插胃管清除胃内的鲜血和血凝块。根据内镜结果，选择药物治疗、内镜治疗或外科手术治疗。

II        医嘱处理
II.1        饮食处理
内镜下有溃疡而无近期出血性血痂者不必禁食。
II.2        一般检查
血细胞比容、血红蛋白、血小板计数、凝血功能以及BUN、Cr及肝功能。必要时应行血型及血交叉检查。
II.3        内镜检查
溃疡出血的内镜下发现与住院建议：溃疡基底部干净，可出院；平坦的出血斑上有红色出血点或有粘附血块，住院3天；见喷血、渗血或可见的血管，住院4天以上，积极治疗(包括内镜下治疗)。胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病。
II.4        抑制胃酸药物
迅速将胃内pH提升至6.0以上，使血小板聚集、血浆发挥凝血功能。可用奥美拉唑40mg，Bid；法莫替丁20mg，Bid静脉滴注。H2受体拮抗剂的作用不肯定。
II.5        洗胃止血
不提倡。冰盐水洗胃只有在胃粘膜温度降至15°C以下才有效，但可引全身温度降低，降低心输出量，血红蛋白携氧能力下降。
II.6        生长抑素
可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，减少内脏血管量，但并不直接收缩血管，可能通过抑制胃肠分泌的血管活性肠肽引起血管平滑肌收缩。美国推荐门脉高压出血控制后维持5天停药，不需减量。善宁0.1mg iv st .继以0.1-0.2mg iv Q4h 持续给药。或者施他宁300ug iv st .继以3mgQ12h持续iv.用以门脉高压出血
II.7        三腔二囊管
不是首选方法。近期接受过食管胃连接部手术者绝对禁忌。相对禁忌证包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律紊乱；不能肯定出血的部位。胃囊充气可保持不超过72小时，食管囊不超过24小时，每6-8小时应放气一次。常见并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死及心律失常。
II.8        氨甲环酸
纤维素凝血块的溶解是上消化道病变持续出血或再出血的原因，因此纤维蛋白溶解酶原抑制剂氨甲环酸可以降低再出血率。氨甲环酸可能引起心脑肺等多脏器的血栓形成。
II.9        血管加压素
仅用于曲张静脉破裂出血。初始剂量0.4U/min，最大可增至1.0U/min。动脉血压稳定后可与硝酸甘油合用。硝甘可含服，0.6mg，q1/2h，也可静脉用，40g/min起，每15min加40g/min，最大至400g/min，维持动脉收缩压100mmHg。可能因非选择性血管收缩引起心肌缺血、心律失常、肠系膜及外周缺血。

III        病历书写要点
III.1        部分少见疾病或特殊体征
黑棘皮病提示胃腺癌；口唇粘膜黑斑提示Peutz-Jeghers综合征；毛细血管扩张除见于肝病外，也见于遗传性毛细血管扩张症和类癌综合征。
III.2        部分特殊病史特点
有腹主动瘤修补术史需除外腹主动脉小肠瘘；有鼻出血史或家族史及毛细血管扩张体征时，应考虑遗传性毛细血管扩张症。
III.3        拟诊讨论策略
首先确定上消化道出血是否存在，再根据共同处理原则I.8.2至I.8.4的内容对病情进行分析，病因讨论除常见的消化性溃疡、急性胃粘膜糜烂、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌外，还需要对一些相对少见的出血原因进行鉴别。
III.3.1 门脉高压性胃病
门脉高压患者非静脉曲张性出血的最常见原因，多为慢性隐性失血，内镜下表现多发红斑区呈蛇皮样外观；其病理基础是胃粘膜下静脉的扩张扭曲以及胃粘膜血管的扩张，但无慢性炎细胞浸润。治疗的关键是降低门静脉压而不是制酸及保护胃粘膜。
III.3.2 十二指肠炎
占上消化道出血的9%，糜烂性十二指肠炎可以消化道出血为唯一症状。
III.3.3 出血性食管炎
占上消化道出血的2%-8%，最常源于反流，也可继发于感染、药物所致的损伤、摄入腐蚀物、异位胰腺及放疗。
III.3.4 食管贲门粘膜撕裂综合征
占上消化道出血的5%-15%，好发于恶心、心肺复苏、咳嗽、提重物、用力排便、分娩、呃逆等腹内压急剧升高的情况，呕吐不是必备症状，常在72小时内愈合，内镜下表现有粘膜上红色或白色的纵行裂隙。治疗以支持治疗为主，75%-90%可自愈。可考虑内镜治疗、介入血管栓塞、撕裂粘膜叠层缝合或局部切除。
III.3.5 血管发育不良
表现为粘膜和粘膜下的静脉和毛细血管壁薄、扩张，是老年人慢性间歇性或急性下消化道出血的常见原因，与真性动静脉畸形不同，后者多于青少年时期发病。可见于慢性肾功能不全。可能是继发于结缔组织异常的获得性疾病。内镜下表现为扁平或圆形、边缘不规则略突起的红斑样病变，偶有周围苍白圆。治疗可选择雌孕激素联合治疗(提高凝血活性和血管内皮完整性)、外科手术、选择性动脉内注射缩血管药或栓塞以及内镜下注射硬化剂或电凝。
III.3.6 Osler-Weber-Rendu综合征
即遗传性出血性毛细血管扩张症。为常染色体显性遗传，75%可问出家族史。血管畸形可以毛细血管扩张、真性动静脉畸形和动脉瘤3种方式存在。消化道出血的特点是慢性、复发性、无痛性。治疗以支持治疗为主，可在内镜下分期分批处理病灶。有报道雌激素治疗有效。手术治疗应尽量避免。
III.3.7 胃窦血管扩张
即西瓜样胃，内镜下表现为多血管的胃窦皱襞，似纵行血管覆盖于幽门部。多见于老年女性，虽常为特发性，但也可能与原发性胆汁性肝硬化、硬皮病等有关。组织学特点与门脉高压性胃病相似，但前者有特征性的粘膜内毛细血管纤维栓子。治疗主要选择内镜下多次热探头闭塞病变血管，也可考虑手术切除。
III.3.8 胆道出血
仅不足40%出现右上腹痛、黄疸和消化道出血三联征。胆管损伤后的出血可迟至数周至数月后才发现。多数情况下胆管出血较严重需外科手术或介入治疗。
III.3.9 Dieulafoy单纯性溃疡
即曲张性动脉瘤，占上消化道出血的0.2%-6.7%。特点为突发的无痛性、间歇性出血，常为大出血。出血为小至针尖样的胃粘膜缺损处大的、扭曲的动脉自发性血栓形成及破裂所致，周围粘膜形态正常。内镜发现病变时应尽量镜下电凝或硬化剂止血。

IV        外科治疗的时机与内镜治疗
IV.1        主要手术适应证
虽大量输液复苏并输全血3单位以上仍持续低血压；内镜找不到静止的出血部位；稳定后再出血（二次内镜未能控制）；持续慢性出血需每日输全血3个单位；主动脉肠管瘘出血。
IV.2        次要或相对手术适应证
罕见血型，交叉配型困难；入院时休克；年龄大或合并多种内科疾病；慢性消化性溃疡，尤其是胃溃疡引起的出血。
IV.3        连续非手术治疗控制出血的适应证
急性粘膜糜烂出血；药物所致的溃疡；食管贲门粘膜撕裂；年轻或相对健康者。
IV.4        内镜止血指征
食管曲张静脉出血；有近期出血迹象的溃疡，不论是喷射状、渗血性活动性出血，还是无出血的可见血管或有血凝块附着，均应进行内镜治疗。内镜检查显示溃疡基底洁净和溃疡内有黑或红色出血点的患者发生再出血的危险性小，不应进行内镜治疗。
IV.5        内镜止血分类
IV.5.1 注射治疗
出血点四周注射1：10000肾上腺素溶液，然后注入出血血管，总共注射4-16ml。止血成功率95%，但再出血率15-20%。加用硬化剂并不能降低再出血率，反而可能引起注射部位坏死。注射无水乙醇并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性。也可以注射直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶和凝血酶。
IV.5.2 热治疗
使用热探头和多极电凝(BICAP)，重复操作直至止血和形成黑色区域。也可选择联合加压(填塞)和热处理。BICAP的效果与热探头相似。氩等离子凝固可能有效，仍需证实。肾上腺素注射联合热探头对活动性动脉出血效果较好。
IV.5.3 止血夹
对大血管活动性出血尤其有效，但难以用于部位不易到达的溃疡

非淋菌性尿道炎的诊断与治疗
NongonococalUrethritis非淋菌性尿道炎定义：患者有性接触史，有临床症状，但在分泌物中找不到淋病双球菌。
病因：大多由沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）和由小部分尿素分解支原体（Ureaplasma Urealyticum）二种微生物引起，其次为阴道滴虫，疱疹病毒也可为病原，目前该病已广泛流传。

症状：

潜伏期1－4周，男性患者表现尿痛，排尿困难，晨起由尿道内流出少量稀薄白色粘液，用手挤压尿道才以溢出。

女性患者多无明显自觉症状，但有白带多。

合并症：常因反复感染或治疗不及时，处理不当，易合并急性附睾炎、尿道炎、Reiter综合症，甚至心血管神经系统病变，女性并发尿道炎、宫颈炎、不孕症，新生儿经过产道传染引起眼炎、肺炎。

诊断：

有性接触史，尿道内有分泌物，排尿困难但淋菌检查阴性可以诊断，如无明显分泌物，可取尿作沉渣镜检，在高倍镜下，每视野见到10－15个多核白细胞，也可有助于诊断。如有条件取尿道分泌物作病原菌检查。

鉴别诊断： 应与淋菌性尿道炎鉴别　  淋菌性尿道炎  非淋菌性尿道炎  
潜伏期  2－3天  1－3周  
排尿困难  常见  轻  
尿道分泌物  脓性、量多  少、多为稀薄粘液  
淋菌双球菌检查  ＋  －  
病原体培养  G－双球菌  沙眼衣原体  



治疗：

四环素：0.5g 每日4次，共服7天或者

红霉素：适于对孕妇和儿童

美满霉素（Minocycline）首次剂量200mg，12小时后100mg，每日2次，共服7天。

强力霉素：0.1g, 每日2次，共服7天。

壮观霉素：2g／次，近来还有用蔷薇霉素（Rosamycin）.

脊柱滑脱症的诊断和治疗


1853年，Killian将脊柱滑脱症定义为“一个椎体与其相邻的下一椎体相对向前滑移”，在绝大多数病人滑脱发生在骶骨上，但也有少量滑脱发生在第五、第四，甚至更高的节段。

l    脊柱滑脱的病因及分类
脊柱滑脱症的病因是多种多样的，按其发病原因和解剖学特征可分下列几型

（1）I型    先天性。为先天畸形所致，可分为三个亚型，Ia型，该型为关节突发育不良并呈水平排列，通常两侧平面不对称，还常常伴有宽脊柱裂，上述畸形使得腰骶部非常薄弱，不能支持体重，导致滑脱。该型的稚弓峡部和神经弓多完整，因此滑脱一般不致超过35％，但常对马尾形成很大的压力，腘绳肌可以高度紧张。Ib型，该型为关节突呈异常矢状排列，后方支持结构也同样有发育不良，一侧的关节突后端较前内旋，使其不稳，易于滑脱。由于该型病人的神经弓多完整，极少发生高度滑脱。Ic型，这一型为其它可以造成脊柱滑脱的先天性畸形，如椎体发育不全所致的先天脊柱后凸和骶骨的前或后成角畸形。

（2）II型     椎弓峡部崩裂性。均为峡部的应力骨折所形成，可分为两个亚型，IIa型，峡部应力骨折而致峡部崩裂。IIb型，峡部应力骨折愈合，椎弓完整但拉长。

（3）III型     退行性。脊柱和关节突的长期退行性不稳，病变水平的关节突发生再塑形。旋转应力首先造成损伤，继之前滑椎体的下关节突发生小压缩性骨折，随滑脱的发展，关节突逐渐改变为水平方向。退行性滑脱伴有旋转不稳，一侧的关节总是较另一侧移位大，而移位重侧为比例矢状排列的一侧。女性退行性滑脱发生率较男性高6倍，L5节段较其它节段高6～9倍。L5骶化的较未骶化的高4倍，另外髂嵴连线水平较低者发生率也较高。该型滑脱很少超过33％。

（4）IV型     创伤性。椎弓的钩状部的急性骨折，也可有椎弓根骨折，但多无峡部骨折。创伤性滑脱总是发生于严重的创伤，并且是在创伤后逐渐发展加重的，时间可以是数周或更长，因此它不是急性骨折－脱位。

（5）V型     病理性。全身或局部骨骼病变所造成，是一种少见的类型。分为两个亚型，Va型，全身性骨病，如：骨质疏松症（Alers－schoenberg’s disease）等。 Vb型，局部性骨病，如：骨感染、肿瘤和其它破坏性病变。

（6）VI型     手术后滑脱，发生于手术减压切除过多的后方支持结构之后。

2    各种脊椎滑脱的临床特点和诊断

2.1        先天性

   Ia型（1）较其它类型滑脱发生的更早；（2）滑脱严重；（3）病人多有严重的腘绳肌痉挛，但若伴有脊柱裂，神经情况多较好；（4）较其它类型更需融合。

    Ib型（1）高度滑脱少见；（2）病人多因腿痛、背肌和腘绳肌痉挛和步态改变而求医；（3）L5水平以下的马尾常受压；（4）单纯融合，未同时减压，病人的神经症状恢复很慢，但可最终恢复。可在融合坚固后再行减压。
2    退行性

（1）少见于 40岁以下；但发生率随年龄增长，在高龄者非常常见；（2）女性较男性常见；（3）可发生两型疼痛，间歇性跛行和坐骨神经痛；（4）滑脱多不大于33％；（ 5）严重的神经损害罕见，但可见垂足；（6）即使有坐骨神经痛，也无坐骨神经牵拉征;(7)多数病人勿需手术治疗。
2．3    峡部崩裂性
（1）罕见于5岁以前；（2）多在小学一年级时开始发病；（3）4％在7岁发生；（4）多见于11—15岁和少年运动员；（5）从事剧烈和强对抗性运动者可在青年期发生；（6）女性的高度滑脱发生率是男性的4倍； （7）多因腰腿痛而求医；（8）滑脱可在成年期明显加重，但极罕见；（9）＞ 10％的滑脱即使从事重体力工作也多不出现症状， 10％～ 25％的滑脱可引起某些症状，而＞ 25％多造成背痛；（10）L5椎体的楔变可增加出现症状的可能性；（11）矢状面旋转的增加较滑脱本身更容易引起身体姿态的改变；（12）即使高度滑脱也不致引起分娩问题。

v3    滑脱进展的危险因素

  (1)年龄：越年轻就越容易进展。
（2）性别：女性的严重滑脱发生率较男性高4倍。
（3）存在脊柱裂：发生率略高。
（4）L5椎体楔变：L5的严重楔变是一个不良的预后指征。

（5）S1前缘圆滑：S1前缘变圆也是一个不良的预后指征，变圆的范围越向后，预后就越差。
（6）S1椎体前后径减少：几乎所有的严重滑脱病人的S1椎体前后径均减少。
4    脊柱滑脱的有关测量方法

（l）椎体滑脱率           
（2）滑脱角                 ]
（3）L5椎体楔变率      
（4）骶骨倾斜角           
  （5）腰椎前凸角        
（6）矢状面旋转角         
  (7)骶骨上缘变曲率         
（8）骶骨水平角         

5    脊柱滑脱症的治疗

5．1    儿童I、II型滑脱的治疗

5．1．1     手术指征     儿童脊柱滑脱症的脊柱融合指征如下：（1）症状严重并影响日常生活超过8个月；（2）腘绳肌严重痉挛；（3）滑脱进展；（4）对于非常年幼的儿童（7岁以下）的I度以上滑脱，尽管症状不重，但滑脱发展。

    手术方法的选择    对于I或II型的滑脱，不论滑脱的类型、程度、是否有坐骨神经痛和神经损伤或腘绳肌痉挛，应予原位融合，不必减压。如果神经痛严重，可卧床3～6周，使疼痛缓解。对于少数马尾严重嵌压的病例，也应先行广泛融合，再行减压，因为先减压会使融合极为困难，难获牢固融合，除非同时或二期行前路椎间融合。融合病人必须用石膏背心固定，否则滑脱就可能进展。

5．2    退行性脊柱滑脱症

现在，因退行性滑脱而求医较因其它类型更为常见，一般多可通过保守治疗解决其症状。但对于腰痛严重并持续不能缓解和并发马尾综合症及神经根压迫征者，手术是有益的。Renolds等对退行性滑脱的临床调查结果显示： （1）腿痛中70％为坐骨神经痛，30％是间歇性跛行；（2）41％椎管造影异常，每一例L4－L5滑脱的病人都是L5神经根受压而不是L4神经根；（3）滑脱度为2～13mm，平均4mm；（4）年龄、术前滑脱度。术后滑脱度和术后丢失度与疼痛的缓解无相关性；（5）脑脊液中蛋白含量增高者预后差；（6）在术后2年滑脱仍可进展；（7）76％的患者髂嵴连线低于 L4－5间盘水平。退行性滑脱一般很少＞I度，故多不需复位，手术的目的主要是缓解腰痛和解除神经压迫。Wiltse等认为在滑脱节段减压的范围不要过宽，有必要保留关节突，他主张所谓“中线减压”，即保留全部关节突。随访结果表明，中线减压后70％的病人结果优良，而完全减压者只有3O％优良。作者对38例伴有严重腰痛的退变性患者进行前路减压椎体融合术，随访22例患者，随访时间为6个月～8年，平均3年5个月。优13例，良6例，可2例，差1例，该例患者24岁，因退行性滑脱行L4－5椎体间融合，术后3个月下地活动，腰痛复发，经检查植骨断裂。二次手术在原位补充融合，术后卧床4个月，植骨融合，术后症状消失。本组无排尿及性功能障碍等并发症，一例X线平片显示融合间隙不等宽，融合侧（左侧涧隙略高，外观无明显侧弯畸形。前路手术通过摘除间盘及撑开椎间隙，可减轻椎管内的压力，特别适用于因椎间盘膨出导致的神经根受压。该手术不宜用于严重的椎管狭窄。前路手术的最大优点是植骨充分，融合率高。本组病例融合率达 91％，再次手术后可达1OO％。尽管前路手术有损伤较大、椎管内减压不彻底，可能影响植物神经功能等缺点，只要适应证选择得当，仍不失为一种可供选择的方法。为防止植物神经损伤，我们在术中到达椎体后首先在其侧方显露出交感神经干及其分支，避开交感神经干，用纱布球将植骨部位的交感神经分支推开，尽量保护其不受损伤，本组病例未出现性功能障碍的并发症。需要强调的是，一般认为植骨在三个月内可以愈合，本组随访显示，术后三个月正是植骨吸收、新骨尚未完全重建的时期，强度极低，如此期间在无保护的条件下过早活动，可能引起植骨断裂，因此，术后制动的时间应超过4个月。

   成人椎弓峡部崩裂性脊柱滑脱的治疗
椎弓峡部崩裂性脊椎滑脱手术的主要目的是缓解疼痛和预防滑脱进展。要严格掌握手术适应证。对滑脱小于33％的患者处理原则如下

    无症状: 追踪观察，无需治疗。

   腰痛伴轻、中度腿痛: 前路或后路融合。
  严重腿痛: 可有两种选择，（1）原位融合，不行减压，术后病人必须卧床3～6周，如果腿痛解除，则可以带单腿支具背心或石膏背心下床行走；（2）后路椎板切除减压，健侧椎板及棘突间植骨融合术。作者治疗97例峡部崩裂患者，无滑脱者3例，I度滑脱54例，II度滑脱42例。主要症状为腰痛伴有一侧肢体放射痛或小腿外侧麻木、感觉减退、足背伸肌力减退，19例病人伴有间歇性跛行。采用局部麻醉，病人俯卧位，显露两侧椎板及棘突，包括患椎上下各一正常脊椎，对有症状侧行半椎板切除，松动的椎弓不要去除。切除棘间韧带，将棘突纵劈为左右两半，嵌入自体髂骨片，作棘突间植骨。正常侧椎板骨面凿成鱼鳞状，植人多量条状松质骨。术后卧床休息3—4个月，X线拍片显示植骨融合后开始下床活动。早期病例植骨取自髂前上嵴（术中需变换体位），近8年的病例采用髂后上嵴。植骨融合的范围要广泛，要包括椎板、关节突、横突和骶骨翼，植骨床要仔细地去皮质，植骨量要充分，以保证形成坚固的融合。如果植骨块过于薄弱或融合质量不良，以后在剪力下可能逐渐被拉长，使得滑脱继续发展，达不到预期的治疗目的，甚至形成假关节，使得腰痛较术前更加严重。97例后路手术患者中，59例获随访，随访时间6个月～21年，平均6年2个月。优45例，良9例，可5例。本组病人均获骨性融合，无神经损伤及感染等并发症。5例病人遗有术后取骨部位疼痛，经保守治疗后症状缓解。文献中有人报道采用椎弓峡部局限固定植骨的方法治疗峡部崩裂症，最早为Buck使用螺丝钉贯穿固定加局部植骨, Scott采用钢丝环绕横突的棘突固定，国内胥少汀等也报告局部植骨的方法。这些方法在椎弓根螺钉广泛应用后，已很少被使用。作者对无明显滑脱的腰痛患者采用椎弓根螺钉加钩板固定病变椎体的椎弓根和椎板，配合植骨，也取得了较好效果。


   脊柱滑脱症的复位技术
对于严重脊柱滑脱症（滑脱＞50％），保守治疗多不能缓解顽固的腰痛、神经根性疼痛和畸形的进展，因此需要手术治疗，融合滑脱的节段，解除神经压迫，最后是复位。由于腰骶部解剖学和生物力学的特点，脊柱滑脱症的复位十分困难，尽管Scherb早在1921年，Jenkins在1936年就尝试进行滑脱的复位，但结果均不尽人意。直到近年来，随着新型脊柱复位器械的出现，滑脱的满意复位才成为可能。复位有下列目的：（1）恢复腰椎的正常生物力学功能，增加融合的成功率。原位融合假关节发生率高，这是由于腰骶畸形存在，融合骨块处在张力带上，故不易愈合，即使愈合后因经常被拉长，使滑脱进展。畸形矫正后，植骨块处在压力下和内固定的稳定状态，可获得坚固的融合。（2）解除神经压迫。复位本身可以解除马尾和神经根的牵拉和嵌压，必要时可同时行减压术。（3）矫正腰骶后凸畸形的同时，可以改善胸椎前凸和腰椎过度前凸，解除疲劳和平背性疼痛，（4）恢复正常的矢状面曲线，使病人可以充分直立，改善外观。
6.1    Risser石膏复位

Scahlietti提出，脊柱滑脱实际上就是腰骶部的后凸，因此在腰骶联合部施加伸展力可以达到复位的效果，然后用石膏维持固定。实践证明，牵引石膏的方法对后凸的矫正是有效的，但对椎体移位影响不大。Wiltse发现，对于骨尚未发育成熟的高度滑脱伴腰骶后凸的患儿，应用Risser牵引石膏合并后外侧融合具有下列优点：（1）在病人意识清醒下矫正腰骶后凸，可监视神经功能；（2）腰骶后凸的矫正使得植骨块处在压力下；（3）可使骶椎前部皮质所承受的压力后移，如果患儿骨质尚未发育成熟，就有骶骨前部再塑形的可能，骶骨前部的平台样结构可形成。
_@ e)S5nH石膏复位的技术要点如下：（1）患者置于RISSER牵引床上，通过头和骨盆带牵引施加拉力。（2）过伸关节使骨盆旋转，腰骶角恢复正常。（3）对骶骨近端直接加压，使得伸展力通过腰骶关节。（4）Risser腋下石膏背心固定3～4周。（5）如果滑脱严重，可在融合并再用过伸石膏固定2周。

6．2    手术复位
自1969年Harrington等首先报告应用哈氏撑开复位脊柱滑脱后，各种复位器械相继问世，如Knodt器械、Steffee、Roll－Calmille器械、CD椎弓螺钉器械和Dick器械等都用于脊柱滑脱症。长期临床应用的结果表明，对于脊柱滑脱椎弓螺钉系统的复位效果明显优于撑开器械，美国霍普金斯大学的科学家对哈乐撑开棍、CD椎弓螺钉系统、Steffee器械和单纯椎间植骨和后路植骨的力学强度进行比较，证明椎弓螺钉系统的强度最好。他们还对椎弓螺钉器械固定的10年长期随访结果进行了生存率分析， 10年后器械失败率为 4％左右，无并发症率达80％，其结果与一些成熟的固定器械（人工关节）的生存分析结果相仿。他们的研究说明，椎弓螺钉系统是坚强可靠的复位固定器械。复位手术的指征如下：（1）滑脱＞ 5O％，腰骶关节后突＞45度；（2）有减压的指征；（3）骨质坚固；（4）外观不可接受；（5）病人生理发育成熟。高度滑脱（III度、IV度）多超过70％，这种病人的骶骨倾斜角大、L5骶骨前半曲度大、L5间盘增厚和纤维化、L5椎体后下缘骨赘形成，使得复位极为困难, L5椎体在骶骨上非常不稳定。因此，在手术复位时一定要注意下列几点：（1）必须要行椎间植骨或再次加强融合，长期随访材料表明，若不采取上述措施，常复位丢失严重。（2）L4椎体后方的大骨赘和坚厚的间盘必须切除，否则会影响复位，而且会在复位时出现“皱褶”而压迫神经。（3）并不是每个高度滑脱都可100％的复位的，在有些病例，完全复位可使神经根和腰骶丛过度紧张。所以术中体感诱发电位监测是很有必要的。（4）必须采取积极措施防止术中失血。

  改良DICk器械的设计原理及其在治疗脊柱滑脱中的应用

对严重脊柱滑脱的病人，最理想的治疗结果是神经压迫的解除，脱位椎体的复位和滑脱段脊柱的融合。这三者中复位是较困难的。目前常用的Steffee器械虽有其优点，但复位效果仍不理想。其主要不足是：（1）缺乏对椎体的轴向撑开力；（2）插人脱位椎体的螺钉悬吊力不足，其悬吊距离也不够。为此我们设计了一种器械，其特点是：（1）保留DICk器械的纵向撑开功能，这样可使脱位的椎体和临近椎体间隙增大，解除相嵌（inlay）；（2）在螺纹辊上嵌挂一个悬吊钩，用于安置悬吊螺丝并作悬吊时支点；（3）设计专用复位螺钉，其进入椎体部分为长度40mm，直径8mm的粗纹松质骨螺旋，椎体外部分为长度4mm、直径4mm的密纹牵引螺旋。该设计基础来自我们对国人40具尸体骨的测量结果。其结果表明，L5椎弓高为20．5士3．6mm（男）和18．7土 3．9mm（女），宽为 12．8士 2．7mm（男）和 13．0士 2．7mm（女）。本设计采用8mm直径特粗螺钉即使对椎弓最窄的女性也是适用的，而此直径的粗纹钉拧入椎体后能耐受极大的拉力，完全可以满足椎体复位的要求。椎体测量还表明，自后关节突表面到椎体前缘的垂直长度自 L1～L3为递增而后递减，L5最短，男女分别为43．9士4．1mm和43．1土4．9mm。悬吊钉的粗纹部分可完全拧人椎体，而余下的40mm细纹部分可提供充足的悬吊距离。手术在局麻或硬膜外麻醉下进行，神经减压后在脱位椎体及其上下相邻椎体的椎弓根各拧入一根螺钉，其中滑脱椎体上为悬吊螺钉，按Dick方法将两根螺纹棒与相邻上下椎体的螺钉连接固定，再将已与悬吊螺钉连接并用螺母固定的悬吊钩嵌挂在螺棍上。复位时，首先利用螺纹棍的纵向力撑开椎间隙，当确定前滑的椎体已不影响复位时，再逐渐拧紧悬吊螺母，提升螺钉使椎体后移，直至复位。然后确实拧紧各个螺母，在利用器械维持复位的基础上行横突间植骨融合。本组65例，均有腰痛，43例患者伴有一侧或两侧肢体的放射痛，经长期保守治疗无效。其中II度滑脱22例，III度滑脱31例，IV度滑脱12例。41例行后外侧植骨融合，24例行椎体间融合。65例患者中49例随访一年以上，其中优36例，良9例，可2例，差2例，此2例患者术后一年腰痛，腰部无力，活动后自觉一侧下肢痛，X线片显示，植骨融合不良，二次行前路椎间植骨融合术，术后半年植骨愈合，症状基本消失。本组术后滑脱椎体复位率为65—100％，平均85．2％，无内固定松动及矫正丢失。本组6例术后有一过性股外侧疼痛，感觉减退，一周后多自行消失。一例术后一年切口部位有渗出，形成窦道、培养无细菌、经全身检查，患者为糖尿病，内科治疗后伤口自行闭合，此外无其它并发症发生。

临床上普遍用Meyerding椎体滑脱率分类法。我们在应用中发现，对II度滑脱病人采用统一的治疗原则有一定困难。对II度滑脱我们原则上采用原位融合的方法，这对滑脱率为3O％的患者是很恰当的，但对滑脱率为48％的患者原位融合很难成功，对这些患者采取复位后融合可大大提高融合率。我们认为，超过33％的II度滑脱的治疗方法可与III、IV度滑脱采用同一原则。对滑脱

椎体复位术的指征，各国作者有不同的看法，由于病人情况、设备条件及技术力量的差异，很难制定统一的标准。对大于33％的滑脱应尽量争取复位。滑脱椎体与相邻椎体的融合是脊柱滑脱手术的最基本目的，但有些医生往往忽略了这一点，他们多注意减压和复位，在作融合操作时，植骨床常常准备不好或植骨量不足，最终导致了手术的失败。目前仍有采用单纯椎板减压术治疗脊柱滑脱的病例，手术的结果不但未能稳定脊柱，由于破坏了后方软组织的结构，反而使椎体滑脱更加恶化，这种做法是不应该再出现的。

口蹄病
口蹄病(foot and mouth disease)是种侵犯牛,羊,猪,有蹄类家畜一种烈性传染病,对家畜危害极大,偶可传染给人,其病原菌为柯萨奇A组病毒.

诊断:

1好发于牧发,兽医及儿童,由家畜传染给人.

2潜伏期为2-18天,初发表现为倦怠,头痛,发热及口腔粘膜烧灼感等症状,儿童重于成人.

2皮疹多发于颊粘膜,舌,唇,掌跖,及指趾间等处,为散在性小水疱,疱易破裂成浅在溃疡,伴疼痛.

3病程一周,可自愈,愈后多良好,但有致死的报道.

治疗:对症治疗,参见手足口病.

急性发热性皮肤粘膜淋巴结综合症
急性发热性皮肤粘膜淋巴结综合症（acute febria mucocutaneous lyimphnode syndrome,MCLS)是一种急性的发热的皮肤粘膜淋巴结肿大的疾病,1961年首次由日本川崎发现,又称川崎病,真正病因不明,目前认为与病毒有关,

诊断:
1好发于五岁以下婴幼儿,无明显季节性.
2发热,体温可达到四十度,持续五天或更长时间后,缓慢下降.
3双眼球结膜充血,口唇初起潮红,以后干燥结痂并皲裂,舌体充血呈杨酶状,咽部充血.
4发热三到五天后,全身出现麻疹样,或腥红热样,或多形红斑样皮疹,一般不痒,一周左右消退.
5手足弥漫性红肿,以后趾指末端出现膜样脱屑,甲出现横沟.
6颈部淋巴结肿大.
7其它可以出现腹泻,关节痛,心肌炎,或心包炎,百分之七十患者心电图有异常.
8实验室检查,白细胞增多,核左移,血小板增高,血沉加快.

鉴别诊断:
1腥红热:病后一天发疹,为弥漫性细小红斑,在皮肤皱折处皮疹更密集,形成红色淤点状线条,四肢末端皮疹少见.
2多形红斑,多有水疱,典型者多有虹膜损害.
3小儿结节性多动脉炎:常有长期,或间歇性发热,皮疹为荨麻疹样,或多形红斑样,可伴有高血压,心包渗出及心脏扩大等.
治疗:
本病主要为抗炎,抗凝及对症治疗.
1阿斯匹林为首选药,主要是抗炎,抗凝作用,急性期用药60MG/KG/D,分次口服,热后,减至30MG/KG/D,连用二个月.

2抗生素,急生期发热时,可用青霉素等.

3丙种球蛋白,按1-2克/KG/D,大剂量静脉注射可以防止冠状动脉瘤,和退热.

4皮质类固醇激素,可退热改善全身症状,可是有人认为可形成血栓.

预后,本病大多预后良好,但有1%-2%发生猝死,多见一岁以内的男孩,多死于冠状栓塞.

皮肤病的症状、辨证和诊断

皮肤病的症状是皮肤病在发生、发展过程中所产生的临床表现，其又可分为自觉症状和他觉症状，本节我们将皮肤病的症状及其症状的中医辨证一并讨论。
一、自觉症状及其辨证
自觉症状系指患者自己主观感觉到的症状。其主要有瘙痒、疼痛、麻木、灼热等。自觉症状常因致病因素或诱发原因、病情、个体敏感性不同而有差异。某些皮肤病仅有瘙痒症状，而另一些则以疼痛为主，如带状疱疹。
（一）瘙痒
瘙痒（itching pruritus 简称痒）系一种引人欲搔抓或摩擦的不愉快的感觉，是一种常见的全身性或局限性症状。其见于瘙痒症、湿疹、接触性皮炎、药疹、荨麻疹、脂溢性皮炎、疱疹样皮炎、扁平苔藓、疥疮、糖尿病、尿毒症、白血病及淋巴瘤等多种疾病。现代医学认为痒产生的机制尚不完全清楚，其与多种因素有关。机械性刺激、植物的细刺、动物纤毛及毒刺、变态反应以及机体的代谢异常均可引起瘙痒。某些化学介质，如组胺、内肽酶（endopeptidase）、木瓜蛋白酶、组织蛋白酶及血源性酶等均可为致痒介质。其中组胺仍居中心地位，内肽酶似可直接引起瘙痒。中医对瘙痒的辨证分为风痒、热痒、湿痒、虫痒及血虚痒。
⒈ 风痒　表现为痒无定处，流窜不定，遍身作痒。因风性上行，故尤以头面为多，皮损呈干性，舌红或淡红、苔薄，脉浮。如瘙痒症、荨麻疹等。
⒉ 热痒　临床特点为皮疹色红、肿胀、焮热作痒，遇热加重，痒痛相间，舌红、苔黄，脉数。如毛囊炎、脓疱疮、疖及丹毒等化脓性皮肤病。
⒊ 湿痒　特点为丘疹、水疱、糜烂、渗液、浸淫成片，缠绵难愈；其因为湿性趋下，故以会阴、下肢多见；舌淡红或红、苔腻或黄腻、脉濡，如坠积性皮炎、湿疹及接触性皮炎。
⒋ 虫痒　表现为痒若虫行，部位不定，奇痒难忍，夜间尤甚，如疥疮。
⒌ 血虚痒　表现为皮肤干燥、脱屑、瘙痒，日轻夜重。其因气血不足，肝失所养，肌肤失润、血虚生风所致，舌淡或有齿痕、苔净，脉沉细，如老年性皮肤瘙痒症。
（二）疼痛
疼痛（pain）系因疾病或创伤所致的感觉苦楚，为辨别伤害机体刺激强度的感觉。皮肤科的疼痛性疾病有带状疱疹、鸡眼、淋病、红斑性肢痛症及皮肌炎等。疼痛的性质各异，可为灼痛、刺痛、割痛、跳痛、剧痛、钝痛或电击般闪痛。引起人体痛觉的刺激强度，称痛阈，可分为痛知觉阈和痛耐受阈。
中医认为，疼痛多由气血壅滞、阻塞不通所致。疼痛固定多属血瘀；痛无定处，当情绪变化时加重或减轻多属气滞。对疼痛的辨证如下。
⒈ 寒痛　痛而畏冷，皮温不高，得热则减，温药热敷则痛缓，如冻疮。
⒉ 热痛　痛而灼热，皮色鲜红，得冷则减，凉药冷敷则痛缓，如丹毒等化脓性皮肤病。
⒊ 风痛　临床特点为痛处不定，发生急快，游走迅速。
⒋ 虚痛　特点为痛势和缓，无胀闷感，喜温喜按。
⒌ 实痛　其以痛势急剧，胀闷疼痛，拒按喜冷为特点。
（三）烧灼感
烧灼感（sensation of burning, burning）系皮肤表现出一种烫热的主观感觉，又称灼热，可单独出现也可与瘙痒与疼痛同时出现，如灼痒或灼痛。中医认为灼热多属热毒或火邪所致。
（四）麻木
麻木（numbness）是指机体失去痛、触、冷、热等种种知觉的无感觉表现。症状轻者仅有痛、触、温度觉的减弱，即感觉减退。中医认为麻木系因气血不通、经络阻隔所致的肌肤麻木不仁；谓之气虚则麻，血虚则木；麻为木之轻，木为麻之甚，如麻风病。
此外，自觉症状尚有蚁走感（formation）、麻刺感（tingling）等神经障碍性、感染性皮肤病的表现。皮肤病尚可表现为发热、畏寒、乏力、食欲减退及全身不适等症状，均与内科疾病相似。
二、他觉症状及辨证
他觉症状是指可看到或扪到的皮肤粘膜损害，故又称皮肤损害，简称皮损或皮疹。它是诊断和鉴别皮肤病的主要依据。为了学习的方便，将其分为原发损害和继发损害进行描述。
（一）原发损害
原发损害（primary lesions）是指皮肤特有病理过程所产生的初期损害；或者说，是由皮肤病理变化直接产生的结果，包括斑疹、丘疹、斑块、结节、水疱与大疱、脓疱、风团及囊肿等。
1. 斑疹（macule） 是局限性皮肤颜色改变，既不高起，也不凹下，可见而不可触知的皮损。其常为圆形、椭圆形或不规则形，边缘清楚或模糊。斑片（patch）：是指较大（直径超过3cm）的斑疹，其直径可达15～20cm，如鲜红斑痣、白癜风。按炎症的有无，斑疹可分为炎症性斑和非炎症性斑两种。
⑴ 炎症性斑　是由物理性、化学性或感染性因素的刺激使真皮内（尤其是乳头层）的血管扩张充血所致。炎症性斑呈红色，压之红色消褪，压力除去后又恢复原状；炎症性红斑可见于接触性皮炎、麻疹、猩红热等。中医认为，红斑多为血热所致；若红斑压之褪色者，还可由气分之热或风热引起。红斑色淡、稀疏则为热轻；色深、分布密集为热重。
⑵ 非炎症性斑　即非炎症性因素所致的斑疹。可分为：①红斑：即非炎症性红斑，因皮肤血管增生（扩张）引起的红斑，如鲜红斑痣，多属血瘀；也可于生理情况下，当愤怒或羞愧时，可出现面颈部红斑（毛细血管扩张）。②色素沉着斑：如黄褐斑、黑变病及雀斑等，多属气血不和、肾虚或肝郁气滞所致。③色素减退斑：又称白斑，见于白癜风、白色糠疹。中医认为其多属血虚气滞或气血不调所致。④人工着色斑：因皮内注入染料或火药爆炸植入所致，如纹身或炭粉沉着症。⑤出血斑：由于血流进入真皮组织所致，压之不褪色，小者称瘀点，大者称瘀斑，如过敏性紫癜、血小板减 少性紫癜。中医认为，其可因血分热盛，迫血外溢，积于皮下所致；或由脾不统血，溢于脉外；寒邪外来，气滞血凝而成。
⒉ 丘疹（papule） 是指高起于皮面的局限性实质性损害，其直径一般小于1cm，病变常位于表皮或真皮浅层。其可分为炎症性丘疹和非炎症性丘疹，炎症性丘疹主要由炎症细胞浸润所致，常呈红色或暗红色；非炎症性丘疹多由细胞增生引起，可呈皮色或浅褐色。丘疹的形状各异，多为圆形，也可为扁平形、多角形、锥形、脐状、蒂状及盘状等。斑丘疹（maculopapule）：为介于斑疹与丘疹之间的稍隆起的皮疹。丘疱疹（papul-ovesicle）：为丘疹顶端有小疱者。丘脓疱疹（pustalopapule）：为丘疹顶端有小脓疱者。中医认为，丘疹色红细密伴瘙痒者属风热；疹色红较大者属血热；疹色暗红而压之不褪色者多见于血瘀；丘疹色暗淡或皮色为气虚、血虚或血燥。丘疱疹和丘脓疱疹多属湿热或热毒。
⒊ 斑块（plaque） 为较大的或多数丘疹融合而成的扁平隆起性损害，直径大于1cm者。皮疹呈圆形或不规则形，大小不一。常见于睑黄疣、肥厚性扁平苔藓、盘状红斑狼疮及银屑病。可因脾失健运，蕴湿不化，客于肌肤所致；也可由血热、血瘀引起。
⒋ 风团（wheal） 为真皮浅层水肿引起的暂时性限局性隆起性损害。其特点是发生突然，伴有瘙痒。皮疹消退快（一般不超过24h）消退后不留痕迹。中医认为风团多为风邪或血虚所致；抓后起红色风团或条状隆起者多属血热。
⒌ 水疱（vesick）和大疱（bulla） 为高出皮面的内含液体的局限性腔隙性损害。直径小于0.5者称为小疱，大于0.5cm 者称为大疱。疱内的液体多为浆液，呈淡黄色；疱液含有血液时呈红色，称血疱。按病变位置可分为表皮内和表皮下水疱。表皮内水疱壁薄易破裂，多为松弛性；表皮下水疱壁厚多为张力性水泡。中医认为，水疱和大疱多属湿，疱周有红晕者多为湿热，大疱伴有局部红肿者多属毒热，皮色不变的深在性水疱多属脾虚湿蕴或寒湿不化。
⒍ 结节（nodule） 为可触及的圆形或类圆形局限性实质性损害，病变可深达真皮或皮下组织。结节多由真皮或皮下组织炎性浸润（如瘤型麻风、结节性红斑），代谢产物沉积（如结节性黄瘤）及肿瘤（皮肤转移）引起。肿块（tumor或mass）为较大的结节，其直径大于2cm者。中医认为：色红伴疼痛者多为气滞血瘀；皮肤结节多为痰湿凝滞或痰瘀交结；结节伴有瘙痒者多为风湿结聚。
⒎ 脓疱（pustule） 为含有脓液的疱。多由化脓细菌感染所致，疱周有红晕，如脓疱；少数为非细菌性脓疱，如脓疱性银屑病。中医认为其多由湿热或毒热炽盛所致，谓之热盛成毒。
⒏ 囊肿（Cyst）：为含 有液体或粘稠物质和细胞成分的囊样结构。一般位于真皮或皮下组织中，有由上皮细胞组成的囊壁，多呈圆形或卵圆形，扪之有囊性感，如表皮囊肿、皮脂腺囊肿，痤疮的囊肿性损害及包囊虫病等。中医辨证多属痰湿。
（二）继发损害
继发损害（secondary lesion）：系由原发损害演变或因搔抓、烫洗及治疗不当所致的皮肤损害。
⒈ 鳞屑（scale） 系指脱落或即将脱落的角质层，表现为大小、厚薄及形态不一的干燥碎片。在正常情况下，由于新陈代谢的关系，表皮角质层也在不知不觉的脱落。当皮肤炎症或角化过度、角化不全时，即产生可见的鳞屑。如玫瑰糠疹、银屑病、鱼鳞病、毛发红糠疹及红皮病等多种皮肤病均可产生鳞屑损害。中医认为，鳞屑发生于急性病之后，多属余热未清。当慢性病时，皮损基底潮红而起干燥鳞屑者为血热风燥；基底色淡而皮屑多者，为血虚风燥；鳞屑油腻多属湿热。
⒉ 浸渍（maceration） 系指皮肤角质层吸收较多水分后出现的皮肤松软、发白，甚至起皱的状态。浸渍处如受摩擦表皮易脱落，或继发感染，临床常见于浸渍糜烂型足癣、指间念珠菌病等。
⒊ 糜烂（eroslon） 系指皮肤表皮或粘膜上皮的缺损，露出红色湿润面。糜烂多由水疱，脓疱破裂或浸渍处表皮脱落形成，愈后不留疤痕。若糜烂面覆有脓液多属湿毒；糜烂呈鲜红色伴有大量渗液者多属湿热；糜烂呈白色淡而湿润者多为脾虚湿盛所致。
⒋ 溃疡（ulcer） 是指皮肤或粘膜的深达真皮以下的缺损。溃疡形态、大小、深浅随病因而异，愈后有疤痕形成。溃疡面可有浆液、脓液、坏死组织或痂皮覆盖。多因感染、外伤或肿块破溃等所致。溃疡若红肿疼痛为热毒；表面肉芽水肿、色淡为脾虚湿盛；表面灰暗无泽、平塌不起为血虚。
⒌ 裂隙（fissure, rhagadia） 也称皲裂，系指皮肤的线条状裂口。多因皮肤慢性炎症、角化过度，皮肤失去弹性，加之外力牵拉等作用致使皮肤开裂；常发生于手掌、足跟、肛周及口角等处。中医认为：皲裂多属寒盛所致，也可由血虚风燥引起，谓之“燥盛则干，寒盛则裂”。
⒍ 抓痕（scratch marks） 也称表皮剥脱（excoriation），为搔抓或摩擦所致的表皮或真皮浅层点线状缺损。常见于瘙痒性皮肤病，搔抓后皮肤表面可有血痂，愈后一般不留疤痕。抓痕多由风盛、血燥、血热及血虚生风所致。
⒎ 痂（crust） 也称结痂，系指皮损表面的浆液、脓液、血液及脱落组织等干涸而成的附着物。由浆液形成的痂，呈淡黄色，较薄，多见于皮炎湿疹的糜烂面；由脓液形成的痂，呈黄绿色或蜜黄色，较厚，多见于脓疱疮；由血液形成痂，呈棕黑色，见于出血性皮损。浆痂属湿热；血痂多为血热；脓痂常为毒热结聚。
⒏ 瘢痕（scar） 系指真皮或更深层的组织缺损或破坏后由新生结缔组织修复而形成的损害。损害高于皮面者为增生性瘢痕；低凹于皮面者为萎缩性瘢痕；其与皮面平，不凹下，亦无凸起为平滑瘢痕。中医认为瘢痕多由瘀血凝结不化或气血不和所致。
⒐ 萎缩（atrophy） 系指皮肤组织的一种退行性变所致的皮肤变薄。萎缩可发生于表皮、真皮或皮下组织。表皮萎缩为局部皮肤变薄呈半透明，可有细皱纹，正常皮沟变浅或消失。真皮萎缩为局部皮肤凹陷，表面纹理及颜色均正常，常伴有皮肤附属器的萎缩，毛发变细或消失。皮下组织萎缩为皮下脂肪组织减少所致，其局部皮纹正常，但凹陷明显。中医认为：萎缩为气血不运，肌肤失养所致。
⒑ 苔藓样变（lichenification） 也称苔藓化，是指皮肤限局性浸润肥厚，粗糙变硬，干燥脱屑，皮沟加深，皮嵴突起等类似革样的表现。多因摩擦或搔抓使角质层及棘细胞层增厚，真皮慢性炎症浸润所致。见于神经性皮炎、慢性湿疹等。中医认为：苔藓样变多属血虚风燥，肌肤失养；或为风湿凝聚；也可因气血瘀滞引起。

第二节　皮肤病的诊断

皮肤病的诊断也与其他临床学科一样，是根据病史、症状、体征及必要的实验室检查，并对所获得的资料进行综合分析，以作出正确的诊断。
一、病史
病史包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等。其内容除皮肤科重点要求外，其余与内科基本相同。
（一）主诉　患者就诊的主要症状、发病部位及病期。
（二）现病史
⒈ 发病的诱因或原因，如食物、药物、接触物或感染等。
⒉ 起病是急性，还是慢性；发病时间，初发皮损部位、性质、形态、大小、数目及发展演变情况等。
⒊ 有无全身和局部自觉症状。
⒋ 病情与季节、气候、饮食、环境、职业、生理变化如月经、妊娠等的关系。
（三）既往史　曾患过什么疾病，有无与现在皮肤病有关的疾病；有无对动物、植物、食物、化学物品和药物等过敏史，其治疗、疗效及不良反应等情况。
（四）个人史　出生与长期居住地，生活及饮食，嗜好，月经、婚姻和生育史；职业史；不洁性交史及涉外婚姻史等。
（五）家族史　家族中有无同类疾病患者，有无近亲结婚及传染病患者。
二、体格检查
（一）全身检查　
不少皮肤病是全身性疾病的反应，应全身系统检查，要求基本同内科一样。
（二）局部检查
⒈ 视诊　检查皮损时，光线要明亮，以自然光线为最好，其次是日光灯光线；诊断室温度要适宜。除检查皮损部位外，对全身皮肤、粘膜、指（趾）甲、毛发等亦应进行全面检查。有些皮损要从不同的角度和距离进行观察，才能看清真实情况和特点。有时还要采用某些特殊检查方法，如玻片压诊法等。
视诊注意点：视诊时对各种皮损的特点应有正确的认识，并在病历上反映出来。
①部位和分布 皮损的部位与分布常是诊断皮肤病的重要依据之一，在检查时要特别注意此点。皮损是全身性，还是局限性；是对称性，还是单侧性；是暴露部分还是覆盖部分；是伸侧、皱折部或皮肤粘膜交界部位；是否沿神经、血管及淋巴管分布等。
②皮损性质 皮损是原发疹，还是继发疹；是一种皮疹还是多种皮疹同时存在。
③排列 皮疹的排列是散在或群集，孤立或融合；是否呈带状、线状、环状、多环状排列等。
④形态 圆形、椭圆形、多角形、环形、地图形、弧形、不规则形、半球形、锥形、纺锤形及条形等。
⑤大小及数目 皮损大小可用直径cm、mm来表示，或用实物来比喻，如针尖、帽针头、粟粒、绿豆、黄豆、豌豆、鸡蛋或手掌大小等。皮损为单个或多发，数目多少最好用数字标明。
⑥颜色 皮疹是正常肤色或呈红、黄、蓝、白、黑色等。
⑦表面与基底 如表面扁平、光滑、粗糙、隆起或凹陷；或呈乳头状、菜花状、脐窝状等；基底的宽窄，是否呈带状等。
⑧边缘与界限 清楚或模糊，整齐或不规则等。
⑨其他 如水疱是张力性或松弛性，疱液是清澈、浑浊或血性等。
⒉ 触诊
①皮损的硬度是软还是硬；有无波动感或弹性感；深浅度怎样及有无浸润等。
②皮损与周围组织的关系，即与周围组织是否有粘连、活动或固定。
③皮损有无压痛、触痛；感觉减弱或感觉过敏；皮损压之退色或不退色。
④皮损局部温度有无增高或降低。
⑤皮损附近淋巴结及全身浅表淋巴结有无肿大、触痛及粘连。
三、其他辅助检查
（一） 玻片压诊法　将玻片或无色透明塑料片施以适当压力于皮疹上10～20秒钟，观察皮损变化。如炎症性红斑、鲜红斑痣及毛细血管扩张等受压后，即可退色；色素沉着斑、出血斑压之不退色；寻常狼疮可在压力下呈特有的苹果酱色。
（二）皮肤划痕试验　采用尖圆钝器划压皮肤后，视局部有索条状风团出现，即皮肤划痕。反应过程可出现三联反应：①划后15秒钟在划过处发生红色线条（多为真皮肥大细胞释放组胺使毛细血管扩张所致）。②16～45秒钟可在红色线条两侧出现红晕（为轴索反应致使小动脉扩张引起）。③划后1～3分钟在划处发生条状风团（系组胺引起水肿所致），为皮肤划痕试验阳性，可见于某些荨麻疹及皮肤划痕症病人。
（三）感觉检查　用于检查痛觉、触觉和温度觉等感觉的情况。①痛觉检查：用针尖刺皮肤，若患者不感觉疼痛，即为痛觉消失。②触觉检查：用羽毛或棉签的棉纤维轻轻在皮肤上划触，如患者不知，为触觉消失。③温度觉检查：用两支大小相同的玻璃试管，分别装冷水和热水，先后分别接触患者皮肤，若病人不能区分，即为温度觉消失。感觉检查主要用于试验麻风病人的感觉丧失。
（四）通过紫外线检查（Wood's light examination） 经通过含氧化镍玻璃过滤而获得的320～400nm长波紫外线，对某些皮肤病的皮疹或病灶作检查，有助于某些疾病的诊断。如黄癣呈暗绿色荧光，白癣为亮绿色荧光；红癣呈珊瑚红色荧光；尿卟啉症呈淡红色或橘红色荧光；鳞状细胞癌为鲜红色荧光，而基底细胞癌则不发生荧光。
（五） 棘层细胞松解现象（Nikolsky sign） 又称尼氏征。其检查法是：①用手指在疱顶施加压力，阳性者可见到疱液向周围表皮内渗透。②牵扯破疱残壁，可将周围表皮进一步剥离。③压推水疱间的外观正常的皮肤，也一擦即破，露出糜烂面。④压推患者从未发生过皮损的外观健康的皮肤，阳性者很多部位的表皮也被剥离。尼氏征阳性见于天疱疮及某些大疱性皮肤病（如家族性慢性良性天疱疮、大疱性表皮松解型药疹）。

第三节　皮肤性病的中医辨证

中医辨证是中医认识和治疗皮肤病的前提。其辨证方法有多种，临床主要以八纲辨证为基础，但应与其它辨证方法有机结合起来。
一、八纲辨证
八纲辨证即辨表里、寒热、虚实及阴阳，是中医辨证最基本的方法，也是其它辨证方法的基础。
（一）辨表里
表里系指疾病病位的内外和病势的深浅。它是一对相对的两个纲领，如外有疾属表，内有病属里；皮毛、肌腠、经络为外，脏腑骨髓为内。又如将躯壳和脏腑相对而言，躯壳为表，脏腑为里。而脏与腑相比，则腑属表，脏属里。可见表里是一个相对的概念。
1. 表证　系六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生。其具有起病急、病程短、病势浅等特点。外邪袭表、卫气不和、正邪相争，表现为发热、怕冷、有汗或无汗、头身及四肢关节酸痛、鼻塞流涕、咽喉痒痛、舌苔薄白、脉浮等。按其外邪性质及机体的反应，又将表证分为表寒和表热、表虚和表实。
2. 里证　系疾病深入于里的证候。里证是与表证相对而言。凡病邪由表入里，累及脏腑、气血及骨髓者均属里证。它可分为里寒、里热、里虚、里实等证。常表现为壮热、口渴、烦躁、谵语、神昏、气粗、便秘、小便短赤、舌苔黄或白厚腻、脉洪或沉等。
表里辨证以察知病情轻重深浅及变化趋势，表证病浅而轻，里证病深而重，辨表里是采用汗法或攻里治法的依据。
（二）辨寒热
寒热系辨别疾病性质的两个纲领。张景岳认为“寒热乃阴阳之化也”，其反映了机体阴阳的偏胜偏衰。阴盛或阳虚表现寒证证候，阳盛或阴虚表现为热证证候。
1. 寒证　系由寒邪入侵或阴盛阳虚所致的证候。“阴盛则寒，阳虚则外寒”，其表现为恶寒喜暖、肢冷踡卧、面色晄白、口淡不渴、喜热饮食、皮疹色淡或青紫、痰涕清稀、大便稀溏、小便清长、舌质淡、苔白而滑、脉迟或紧。
2. 热证　系由热邪、阳盛阴虚、人体机能活动亢进所致的证候。“阳盛则热、阴虚则内热”，其表现变恶热喜冷、口渴饮凉、面红目赤、烦躁不宁、吐血衄血、皮疹色红、烦热、脓疱、瘀斑、痰涕黄稠、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄而干燥、脉数。
寒热辨证以指导临床治疗，即“寒者热之”、“热者寒之”。
（三）辨虚实
虚实系正气强弱和病邪盛衰的状况。虚指正气不足，实反映邪气盛实，即“邪气盛则实，精气夺则虚”。
1. 虚证　系指正气不足的表现。其包括阴、阳、气、血、精（津）及脏腑各种不同的虚损。在此仅介绍阴虚和阳虚两大类。①阴虚：证见五心烦热、消瘦颧红、潮热盗汗、口咽干燥、舌红少苔、脉细数。②阳虚：证见面色苍白、精神萎靡、形寒肢冷、神疲乏力、心悸气短、大便滑脱、小便失禁、舌胖嫩、脉沉迟无力。
2. 实证　系指邪气盛实的表现。多由外邪侵入机体和内脏功能失调致使痰饮、水湿、瘀血等停留体内引起。常表现为发热面赤、声高气粗、胸闷烦躁、腹痛拒按、大便秘结、里急后重、小便不利或短赤、舌质苍老、舌苔厚腻、脉实有力。
虚实辨证以别邪正盛衰，为实证宜攻、虚证宜补的治法提供依据。
（四）辨阴阳
阴阳是八纲辨证的总纲。阴阳用以概括其它六纲，即表、热、实证属阳，里、寒、虚为阴，故有“二纲六要”之称。《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。在中医诊断上，可根据临床证候将疾病分为阴阳两个方面，如多将虚寒证称阴证，实热证又称阳证。
1. 阴证　系指一切符合阴之属性的证候。即里证、寒证及虚证均可概属于阴证范畴。其表现为：面色暗淡、形寒肢冷、精神不振、倦怠无力、语声低怯、肤色苍白或紫暗、小便清长、舌淡胖嫩、脉沉迟或细弱。
2. 阳证　即凡符合阳的属性的证候，称为阳证。表、热、实证概属阳证范畴。多表现为：面色偏红、发热神烦、躁动不安、语声粗浊、呼吸气粗、喘促痰鸣、肌肤灼热、皮疹色红、口干喜饮、大便秘结、小便短赤、舌质红、苔黄、脉浮数洪大或滑实有力。
阴阳辨证以探究疾病的属性及变化规律，是对病证进行综合概括的方法。明代医家张景岳云：“凡诊脉施治，必先审阴阳，乃为医道之纲领”。治之得当，阴阳平衡，疾病得以痊愈。
二、脏象辨证
脏象辨证是指以中医脏象学说为基础，依据脏腑表现于外的生理、病理现象进行辨证的方法。内脏与皮肤的关系极为密切，《类经》云：“藏居于内，形居于外，故曰藏象。”
（一）心病辨证
心为神之居、血之主、脉之宗，在五行属火。《素问·灵兰秘典论》谓之“君主之官”。故心病多表现在神志和血脉方面。可表现为：心悸烦热、口舌糜烂、口干少津、失眠健忘、吐血衄血、皮肤灼热、红疹血痂、舌红苔黄、脉数等。如天疱疮、红斑狼疮性脑病及红皮病。
心与小肠相表里，因心热下移小肠表现出心烦口渴、口舌生疮、小便赤涩、尿血等小肠里热炽盛的证候。
（二）肺病辨证
肺主气、司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，在五行属金。可见肺与皮肤的关系密切。肺病常有口干咽燥、咳嗽无痰、气喘无力、胸痛咯血、鼻红脂多、皮肤粗糙、干燥脱屑、苔薄少津，脉浮细而数等，如痤疮、酒渣鼻、毛周角化病、寒冷性荨麻疹等。
肺与大肠相表里，可致大肠传导功能失常，主要表现有便秘、腹泻、腹痛及肛周灼热瘙痒等。
（三）肝病辨证
肝主疏泄、主藏血、开窍于目，在五行属木。肝的阴血不足，筋失所养可出现手足震颤、肢体麻木、屈伸不利、皮肤瘙痒、干燥脱屑；肝经湿热尚致胸胁满闷疼痛、口苦不欲饮、红斑灼热、糜烂渗液等。常见皮肤病有带状疱疹、阴囊湿疹、鱼鳞病及皮肤瘙痒症等。
足厥阴肝经与足少阳胆经相互络属于肝胆之间，而互与表里。湿热常同时蕴结于肝胆，称为肝胆湿热证；湿热随经下注，如睾丸肿痛、外阴瘙痒、湿疹等。
（四）脾病辨证
脾主运化、升清、统摄血液，在五行属土，具有喜燥恶湿的特性。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，所谓脾虚生湿。脾病证候常表现有：腹胀纳少、食不消化、肢体困重、周身浮肿、丘疹水疱、糜烂渗液、皮下痰核、泄泻便溏、舌淡、苔腻，脉沉缓，如湿疹、粘液性水肿、腺性唇炎及皮肌炎等。
胃病以受纳腐熟功能障碍，主气上逆为主要病变。其常见证候有胃寒证、胃热证、食滞胃脘证及胃阴不足证等。
（五）肾病辨证
肾藏精，主骨生，在体为骨，其华在发，在五行属水，为先天之本。肾病多表现为：腰膝酸软而痛、阳萎遗精、耳聋耳鸣、牙齿动摇、发白早脱、面色晄白或黧黑无泽、动则喘息、肢凉浮肿、舌淡苔白、脉沉弱；肾阴虚证者为潮热盗汗、五心烦热、咽干颧红、舌红少津、脉细数。见于阿狄森氏病、黑变病、白发及系统性红斑狼疮等。
肾与膀胱相表里，膀胱病多与肾的气化功能有关。常见症候的有膀胱虚寒证和膀胱湿热证。后者由湿热下注膀胱所致，可表现为：尿频、尿急、尿痛、小便淋沥或脓血、舌苔黄腻、脉数。《素问·宣明五气篇》云：“膀胱不利为癃，不约为遗尿”。淋病即属此范畴。
三、三焦辨证
三焦辨证是清代医家吴鞠通依据《内经》三焦所属部位的概念，在卫气营血辨证的基础上所创的温病三焦辨证法则。因为温热病中的三焦辨证方法重点针对的是湿热，故三焦分证是根据湿邪的特点、湿热伤人的重点脏腑部位及先后次序，将其划分为初、中、末三个阶段；即上焦湿热、中焦湿热及下焦湿热。
（一）上焦湿热证
系指湿热病邪所致的手太阴肺经和手厥阴心包经络的证候。证见微恶风寒、身热自汗或无汗身重着、口渴或不渴而咳、神疲乏力、嗜睡少言、不思饮食、舌苔白腻、脉濡无力；邪入心包者，可见舌蹇肢厥、神昏谵语。
（二）中焦湿热证
系指湿热病邪中伤足阳明胃经和足太阴脾经的证候。证见头胀身重、面色淡黄、胸腔闷胀、身热不扬、不饥不食、大便不爽或溏泄、尿短而黄、苔黄腻、脉细而濡数等太阴湿热证候；阳明燥热证候则表现为：面目俱赤、呼吸俱粗、身热腹满、口燥咽干、唇裂口焦、便秘、苔黄或黑、脉沉涩。
（三）下焦湿热证
系指湿热病邪久羁中焦，传入下焦所致的下焦湿热证候。病位在大肠和膀胱，以小便、大便方面表现的症状突出。症状可分为湿滞膀胱和湿滞大肠两方面。湿滞膀胱，则小便不通、脘腹痞闷、头痛头昏、神疲乏力、大便不爽、苔白或黄腻、脉濡；湿滞大肠，则大便不通、小腹结满、头胀乏力、脘闷不适、舌苔灰黄、脉濡。皮肤性病下焦湿热时，一般中、上焦症状较轻。
四、经络辨证
经络辨证以《灵枢·卫气篇》曰：“能别阴阳十二经者，知病之所生”。皮肤性病的经络辨证主要依据疾病所患部位和按经络在人体的循行分布，以推求疾病属何经络进行辨证。
（一）发生于人体上部者多为三阳经受病，多因风热、风温引起。如发生于面部者属足阳明胃经，耳旁患病属足少阳胆经，头顶者属足太阳膀胱经。鼻部患病与手太阴肺经有关；眼部属足厥阴肝经；口唇部属足太阴脾经；舌部属手少阴心经。
（二） 皮损发生于人体中部，即腰背、胁肋部，多属肝经和胆经受病，多为气郁、火郁或肝胆湿热所致。乳房属胃经，乳头为肝经所主。腹部正中属任脉，背部正中属督脉。
（三）下部患病多由湿热或寒湿所致，因湿性趋下之故。臀部内侧属足三阴经，外侧属足三阳经。腿部内侧属足三阴经，外侧属足三阳经。皮损发生于阴部者与肝、肾二经有关。
五、卫气营血辨证
卫气营血辨证是清代医家叶天士运用于外感温热病的辨证方法。其将湿热病概括为卫、气、营、血四类不同的证候，并表示病变发展过程中浅深轻重的四个阶段。这种辨证方法在皮肤性病中多用于一些全身症状较重的疾病。
（一） 卫分证
系指风热或湿热病邪侵犯肌表，卫气功能失常所表现的证候。多因风邪犯卫、营卫不和或卫气不固、外风易袭引起。卫分证主表，病在肺与皮毛。证见发热、微恶风寒、无汗、口微渴、咽痛、鼻塞、皮疹色红、局部灼痒或肿痛、舌红、苔薄白或薄黄、脉浮数。常见于荨麻疹、重症多形红斑发病初期及急性化脓性疮疡早期。
（二） 气分证
系风热、热毒病邪内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛所表现的证候。气分证主里，病在胸膈、肺、胃、肠、胆等脏腑。证见发热、不恶寒反恶热、口渴饮凉、汗出气粗、心烦口渴、皮肤红肿热痛明显、皮疹红、小便黄赤、大便秘结、舌红苔黄、脉洪数。常见于急性疮疡发展阶段、变应性接触性皮炎等。
（三）营分证
系湿热病邪内陷、传入营分，营阴受损、心神被扰所表现的证候。营分证是邪热人血的轻浅阶段，病在心营及包络。证见高热稽留不退、身热夜甚、口干但渴不甚、皮肤潮红肿胀、大疱或脓疱、心烦不寐、神错谵语、大便秘结、舌质红绛、苔黄糙、脉细数。多见于天疱疮、剥脱性皮炎及感染性荨麻疹等。
（四）血分证
系邪热不解入于血分，血热扰心，热炽甚极或迫血妄行所表现的证候。血分证是卫气营血病变的最后阶段和病情发展过程中最为深受的阶段。可见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、重症药疹、重症多形红斑及紫癜等。此证分为血分实热证和血分虚热证。
⒈ 血分实热证　多因营分证病邪不解传入血分，亦有由气分邪热直入血分者，其病位偏重于心、肝二经。证见烦热躁扰、昏狂谵妄、皮肤紫斑、吐血、衄血、便血、尿血、舌质深绛或紫、脉细数或弦数。
⒉ 血分虚热证　由血分实热证演变而来，亦可从营分证候转变或迁延而成。其病位常偏重于肾、肝二经。证见持续低热、暮热朝凉、身热面赤、五心烦热、热退无汗、心烦不寐、肢体干瘦、口干咽燥、舌红少津、脉虚而细。
六、六淫辨证
六淫系指风、寒、暑、湿、燥、火等六种病邪。六淫辨证属中医病因辨证范畴，对指导临床论治具有重要作用。
（一）风证
风为百病之长，其性轻扬，善行数变。风邪为病，具有发病急、消退快、游走不定的特点。证见发热恶风、鼻塞流涕、红色或白色风团、皮肤瘙痒或肢体麻木、苔薄白或薄黄、脉浮。如皮肤瘙痒症、荨麻疹、玫瑰糠疹等。
（二） 寒证
寒为阴邪、其性清冷，具有凝滞、阻滞气血运行及易伤阳气等特点。证见恶寒无汗、鼻塞喘咳、皮肤青紫、手足冰凉、苔薄白、脉浮紧。如寒冷性荨麻疹、冻疮、寒冷性多形红斑等。
（三） 暑证
暑为阳邪，易耗气伤津，暑性炎热，为病必见热象；暑多挟湿，多与湿邪相混成病。证见恶热、汗出、口渴、疲乏、皮疹红赤、丘疹水疱或伴糜烂渗液、痛痒相兼、尿黄、舌红、苔白或黄、脉数。如红痱、痱疖、多形性日光疹及夏令皮炎等。
（四） 湿证
湿为阴部，湿性粘腻、重着，易伤人体下部，为病缠绵留着，慢性病程。证见皮肤水疱、丘疹、糜烂、渗出，自觉瘙痒；如湿伤关节，则见关节酸痛、屈伸不利；舌苔白腻、脉濡或缓。如稻田皮炎、足癣、湿疹及天疱疮等。
（五）燥证
燥为秋令主气，其性干燥，易伤津液，所谓“燥胜则干”（《素问·阴阳应象大论篇第五》）。证见皮肤干燥、皲裂、瘙痒，口渴、咽干，苔白而干，脉浮。如皲裂性湿疹、皮肤瘙痒等、皲裂症及单纯糠疹等。
（六）火证
火为阳邪，火与热同类，温邪与火热同性，故有火为热之极，温为热之渐之说。火、热、温邪，其性燔灼迫急，耗津伤液，火性炎上。证见发热、面红目赤、皮肤灼热、皮疹鲜红、或衄血吐血、口苦咽干、舌质红绛、脉洪数。如带状疱疹、变应性接触性皮炎及丹毒等。

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肺结核是由结核杆菌引起的肺部感染。人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。临床多呈慢性经过，病理形态以结节，浸润、干酪性坏死和空洞形成等混合存在为其特征。近40年来，我国结核病的流行情况有很大改善，但有些地区结核病仍为当前危害人民健康的主要疾病之一。

[诊断要点]

一、流行病学：注意有无与肺结核患者接触史。

二、临床表现

1．缓慢起病，有午后低热，乏力，盗汗，食欲减退，体重减轻等。女性常见月经不调或闭经。病灶发展与病灶播散时可有高热。；常有咳嗽、咳痰，l／3患者可有不同程度咯血，部分患者有胸痛。

2．体征：早期肺结核或肺内较深部的病变常无任何体征；干酪性坏死部位经常呈实变体征；有较大空洞者听诊可有空瓮音；病变发生广泛纤维化时，患侧胸廓下陷，肋间变窄，气管移位，叩诊浊音，对侧可有代偿性肺气肿体征。

三、实验室检查

1．血象：一般无异常，严重病例可有继发性贫血。

2．血沉：活动期多增快，吸收好转期则恢复正常。

3.痰液结核菌检查：可用直接涂片法，荧光显微镜法，集菌法，培养法和动物接种法等。

5.结核菌素试验：此试验是诊断原发性肺结核的主要条件之一，也是诊断活动性肺结核的参考指标。

四、影像学检查：胸部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位，范围，性质，发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。肺结核的常见X线表现有：纤维钙化的硬结病灶，浸润性病灶，干酪性病灶和空洞。肺结核病灶一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时间校长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象。胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及组成，对于诊断更有帮助的。

五、中国结核病分类法：中华医学会结核病分会于1998年8月召开的全国结核病分类法研讨会上讨论拟定。

(一)结核病分类

1.原发型肺结核(代号：Ⅰ型)：原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。

2．血行播散型肺结核(代号：Ⅱ型)：此型包括急性血行播散肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。

3．继发型肺结核(代号：Ⅲ型)：继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型，可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。

4．结核性胸膜炎(代号：Ⅳ型)：为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。在结核性胸膜炎发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎，结核性渗出性胸膜炎，结核性脓胸。

5．其他肺外结核(代号：V型)：其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

(二)痰菌检查

痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要指标。痰菌检查阳性，以(+)表示；阴性以(—)表示。需注明痰检方法，如涂片、培养等，以涂(+)、涂(—)、培(+)、培(—)书写。当患者无痰或未查痰时，则注明(无痰)或(未查)。

(三)化疗史

分初治与复治。初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。

(四)病变范围及部位

肺结核病变范围按左、右侧，每侧以上、中、下肺野记述。上肺野：第二前肋下缘内端水平以上；中肺野：上肺野以下，第四前肋下缘内端水平以上；下肺野：中肺野以下。

(五)记录程序

1．按病变范围及部位，分类类型，痰菌情况，化疗史程序书写。如：右中原发型肺结核，涂(—)，初治；双上继发型肺结核，涂(+)，复治；左侧结核性胸膜炎，涂(—)，培(—)，初治。

2．如认为必要，可在类型后加括弧说明，如血行播散型肺结核可注明急性或慢性；继发型肺结核可注明空洞干酪性肺炎等。

[治疗原则]

一、有中毒症状者需卧床休养。一般注意工作量和营养，改善机体的防御，修复能力。

二、抗结核药物的治疗(简称化疗)。目的是预防耐药性的产生，早期杀菌和最终达到灭菌。治疗过程中掌握早期、联合、规则、足量、全程用药的原则。

化疗分为长程治疗和短程治疗。前者为18-24个月，后者为6个月，在维持治疗阶段可采用间歇化疗。

短程化疗方案如下：①2HRZ／4HR；②2SHRZ/4HR；③2EHRZ／4HR；④2SHRZ／4HR；⑤2S3H3R3Z3／4H3R3。(H：异烟肼；R：利福平；Z；吡嗪酰胺：S：链霉素；E：乙胺丁醇；2：治疗初2个月；4：治疗后4个月：3：每周用药3天。)

举例说明：2SHRZ／4H3R3为初2个月链霉素，异烟肼，利福平，吡嗪酰胺四药联用，每日1次，后4个月异烟肼，利福平每周服药3天，总疗程6个月。

剂量：S：lg／d，肌注，H：0．3g／d；R：0．45g／a(50kg以上则0．6g／d)；Z：1．5g/d，E：0．75g／d。疗程期间注意毒副作用。

长程或标准治疗方案：联合链霉素、异烟肼、乙胺丁醇，或利桩子、异烟胼、乙胺丁醇，三药费用，强化治疗3个月以后，以异烟肼和乙胺丁醇维持治疗，总疗程18个月，疗效确凿，5年复发率低，缺点是疗程长，不易坚持。

三、手术治疗指征

1.规则强化治疗9-12个月，痰菌仍阳性的干酪病灶，厚壁空洞等。

2．一侧毁损肺、对气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症。

3．不能控制的大咯血。

4．并发肺癌可能。

5．结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘。

四、肾上腺糖皮质激素治疗：有助于改善症状，适用于急性血行播散型结核和浆膜渗出性结核严重毒性症状时。

五、咯血的治疗

痰中带血或小量咯血，以对症治疗为主，包括卧床休息、止咳、镇静；也可酌用安络血，维生素K等。中等或大量咯血：应严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。药物及其他止血治疗有。

1．脑垂体后叶素：有“内科止血钳”之称，如无禁忌应首选使用，其作用使肺小动脉收缩，肺静脉压降低，可用10单位加入20—30ml生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静注15-20分钟，然后以10-40单位于5％葡萄糖500ml中静滴，维持治疗。禁忌证：高血压，冠心病和妊娠。

2．普鲁卡因：在不宜用垂体后叶素时可以选用，该药具有扩张血管，降低肺循环压力作用。一般用0.25％的20—30毫升缓慢静注，尔后以0．25％的100ml加入5%葡萄糖300ml中静滴维持。

3．酚妥拉明：能有效地扩张血管平滑肌；降低肺循环阻力，降低心房压，肺毛细血管嵌入压和左室充盈压，起到良好的止咯血作用。常规剂量10—20mg加于5％葡萄糖250-500ml中缓慢静滴，要注意监测血压和保证足够的血容量。

4．肾上腺糖皮质激素：咯血病人经上述治疗无效时可以考虑使用。剂量：泼尼松30mg／分钟，1—2周为一疗程，对浸润型肺结核所致的咯血疗效好，但需与抗结核药物并用。

5．纤维支气管镜止血：凡上述治疗无效者可经纤维支气管镜检查发现出血部位，用去甲肾上腺素2—4mg加生理盐水10—20ml局部滴入。

6．人工气腹：对顽固性咯血，经常规治疗无效者，可试用，有的患者有良好的效果。首次注气500-600ml，3-4天后再注入同量气体。

7.支气管动脉栓塞术：大咯血多来自于体循环系统，即支气管动脉或其分支血管破裂出血。此法对不宜手术，而保守治疗的无效的，致命性大咯血者，有重要意义。

肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺部化脓性病变，早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿，与支气管相通后脓液排出；可见脓腔及液平面。肺脓肿可分为原发性与继发性两类，原发性与吸入有关，常为混合细菌感染；继发性多指败血症或脓毒血症所致血源性肺脓肿，以及邻近组织直接侵入的阿米巴性肺脓肿。

[诊断要点]

一、症状：起病急骤，畏寒、高热、咳嗽、咯痰。早期为粘液或粘液脓性痰，量不多，高热可达39—40℃以上，可伴有胸痛、气促、出汗、乏力、食欲不振等。当脓肿形成与支气管通连，则咯出大量脓痰，痰臭提示为厌氧菌感染。脓痰咯出后体温有所下降。部分病人可出现咯血。血源性肺脓肿多为发冷、发烧，咳嗽与咯痰较吸入性者轻；臭痰少有，可在其它脏器发现脓肿，多为金葡萄感染所致。如病情迁延不愈，经常咳嗽、咯痰、脓痰、臭痰、不规则发热，咯血、贫血、消瘦，出现杵状指，持续三个月以上者，称为慢性肺脓肿。

二、体征：病变部位叩诊呈浊音，呼吸音降低；有湿性罗音，慢性肺脓肿者可见有消瘦、贫血、杵状指。

三、实验室检查：周围血白细胞计数明显升高，可达20—30×109/升，中性粒细胞增多；痰培养，常有金葡萄，绿脓杆菌，大肠杆菌等，常为混合感染。吸人性肺脓肿多为厌氧感染，应做厌氧菌培养。

四、胸部X线拍片，早期在病变部位为大片浓密阴影，边缘不清，继而脓肿形成，脓液排出后。为圆形空洞，内壁光滑，多有液平面。脓肿部位以右侧为多。低垂部位为多；血源性肺脓肿可为单发或两肺多发，呈近圆形或椭圆形片状影，大小不一，其内可成脓肿，可有液平面。

五、鉴别诊断

1．发病初期常与细菌性肺炎混淆，待咯出脓痰、脓肿形成后，跟据X线检查不难鉴别。

2.对肺脓肿形成者，应与于酪性肺炎鉴别，后者常有结核病史或有结核中毒症状，X线胸片上可见结核传播病灶，空洞内少有液平面，无臭脓痰，痰中易找到结核菌，鉴别不难。

3．与癌性空洞鉴别，癌性空洞多无发热，无臭痰，X线胸片癌性空洞常为偏心空洞，内壁不规则。可有赘生物。一般无液平，空洞周围无炎症反应。

六、对鉴别困难病例应进行纤维支气管镜检查，除与肺癌鉴别，还可对脓肿患者检查有无局部阻塞因素等，也可取分泌物做培养、药敏试验，还有利于脓肿的引流。

【治疗原则】

1.抗生素治疗；在开始使用抗生素前应送血、痰、胸水等作细菌培养、厌氧培养及荮敏试验，以指导用药。青霉素为目前常用药物，重症病人，每天应静滴1000—2000万单位；急性期，尤其疑有厌氧菌感染时应加用甲硝唑O.4克，每日三次，或1克／次分2次静脉点滴。也可选用林可霉素，氯林可霉素静脉点滴。由于目前耐药菌株增多，可酌情选用头孢菌素，喹诺酮类，大环内酯类，氨基糖甙类药物。细菌培养及药敏可指导用药。

2.引流排脓，体位引流对治疗肺脓肿有利，可排除分泌物，促进病变愈合。床边经纤维支气管镜吸痰，冲洗脓腔，局部给抗生素治疗，每周2次疗效显著。

3.对症支持治疗及一般疗法，如解热、营养；补液、小量间断输血，合理使用祛痰剂，解痉剂以利排痰。

4.慢性肺脓肿经内科积极治疗无效者，可行外科手术切除。