男 78 患者15天前无明显诱因出现双下胸季肋部疼痛，为压榨样，持续不缓解，与进食 呼吸无关，疼痛不放射，改变体位或行走后症状明显加重，平卧或坐位休息后可缓解，口服硝酸甘油或速效救心丸后可部分缓解。伴胸闷 气短，活动耐力减低，无恶心呕吐 无出汗咳嗽咳痰咯血等
" F' `. J; Y) @1 g|基层医生|乡村医生|个体诊所|社区医生|全科医生|医学交流|学习|病例讨论|乡医茶社|娱乐休闲|既往史 高血压20年高脂血症5年，5年前脑梗死，2年前右下肺肺栓塞，曾用华法林抗凝9个月。吸烟20年。|基层医生|乡村医生|个体诊所|社区医生|全科医生|医学交流|学习|病例讨论|乡医茶社|娱乐休闲|+ @# [) t4 W7 E- c* i- d# Z1 H
查体BP160/80mmHg,口唇无发绀。双肺呼吸音清，心界不大，心率78，律齐，未闻杂音。腹软，肝脾不大。双下肢不肿。胸骨和肋骨无压痛，脊柱无叩痛。基层医生论坛$ ^8 ^* M  p' m6 d2 g* S
检查血  尿常规 肝功能 白蛋白 电解质正常。血脂 TG3.84 CHO3.7 HDL-C1.06 LDL-C3.73。X线胸片正常 ECG T I avl低平，多次复查无动态变化。CT冠状动脉重建 前降支和回旋支近端局部管壁增厚，多发血管壁钙化，CT肺动脉重建未见异常。 肺通气/血流核素显像正常。 UCG 左房大，LVEF79%。冠状动脉血管造影 前降支狭窄50%。右冠状动脉狭窄80%，于RCA行经皮冠脉腔内成形及支架植入术，术后予抗凝和抗血小板治疗，胸痛症状缓解。|基层医生|乡村医生|个体诊所|社区医生|全科医生|基层医学|医学交流|学习|病例讨论|乡医茶社|闲聊|娱乐|3 D% W1 e: b: _
术后第十天患者再次出现上述症状，仍为双下胸痛，右侧为住，无背痛，每次都为改变体位或活动后诱发，平卧位 静息和夜间无胸痛发作，伴胸闷和气短，吸氧或休息5~10分钟后可缓解。多次复查心电图无动态变化。
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心肌梗塞?高度怀疑.

1、术后第十天患者再次出现上述症状，仍为双下胸痛，右侧为住，无背痛，每次都为改变体位或活动后诱发，平卧位 静息和夜间无胸痛发作，伴胸闷和气短，吸氧或休息5~10分钟后可缓解。多次复查心电图无动态变化。|基层医生|乡村医生|个体诊所|社区医生|全科医生|基层医学|医学交流|学习|病例讨论|乡医茶社|闲聊|娱乐|5 c5 A" I. a% f0 i* T1 \$ S) ^
2、 2年前右下肺肺栓塞基层医生论坛& v) u3 }7 ^$ j# H5 x2 l3 ^. [: G
  右下肺肺栓塞加重。

分析：|基层医生|乡村医生|个体诊所|社区医生|全科医生|医学交流|学习|病例讨论|乡医茶社|娱乐休闲|) n. k" W2 v" a$ S! ^
   1. 首先要考虑是冠状动脉病变导致的不稳定型心绞痛，虽然症状很相似，含化药物后能稍微缓解但还存在一些疑问：“改变体位或行走后症状明显加重”，“术后10天又发作一次，每次都为改变体位或活动后诱发，平卧位 静息和夜间无胸痛发作”动态心电图检查无异常，假如说是心绞痛为什么跟改变体位有直接的关系？与体位改变相关的胸痛多是骨骼、肌肉或食道病变，病人没有明显的外伤史，骨骼，肌肉的外伤可以排除，食道病变的症状也不明显，建议做胃镜检查排除一下食道癌，和食管炎，CT 检查要排除胸椎压缩骨折和原发性骨髓瘤等。|基层医生|乡村医生|个体诊所|社区医生|全科医生|基层医学|医学交流|学习|病例讨论|乡医茶社|闲聊|娱乐|0 z6 i- d" X0 R' d9 ?( o& U2 c
   2.肺部原因引起的胸痛，可是临床检验 肺通气/血流核素显像正常。 胸片正常，肺部肿瘤和栓赛的可能性就不是很大了。胸膜炎？其胸痛多与呼吸运动或咳嗽有关此病例不支持诊断。|基层医生论坛|乡村医学论坛，面向基层医生、乡村医生、社区医生、个体诊所，是大家交流学习的地方！4 Q4 @4 L& B. y- h: H
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有待答案！

病人最明显的是与体位变化相关;而且在发作的时候,心电图无动态变化,因此,在心、肺疾病都不能解释胸痛时,我们要思考是否存在局部肌肉和骨骼病变,如有无胸椎病变等.基层医生论坛7 x" m: w9 o# Z2 k* L3 e$ C( [
因为局部骨骼的压缩性骨折或骨质破坏可压迫局部的肋间神经,导致双下胸部疼痛,在体位改变时,可加重局部胸痛.故此病例还是考虑胸椎病变问题.

1.我考虑肺栓塞的可能性大
3 V$ Y9 }  ^$ s. l|基层医生|乡村医生|个体诊所|社区医生|全科医生|基层医学|医学交流|学习|病例讨论|乡医茶社|闲聊|娱乐|因为这次多次复查心电图无动态变化，吸氧休息能缓解。
3 ^) `. D5 S5 `0 u: E|基层医生|乡村医生|个体诊所|社区医生|全科医生|基层医学|医学交流|学习|病例讨论|乡医茶社|闲聊|娱乐|2.胸壁引起的，比如说胸膜炎。因为有每次改变体位时都能引起。
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0 e$ E! t1 v' V+ E* L8 H胸壁，纵隔，肋骨，患者做过CT，应该能检查清楚吧。

我考虑还是心肌缺血缺氧引起的。一是应用扩冠药物能缓解。二是多在活动和体位改变时发生，平卧位 静息和夜间无胸痛发作。吸氧或休息5~10分钟后可缓解。多次复查心电图无动态变化。

这个贴是我在书上看到的，老年人的胸痛是最为常见的临床症状，也是最常见的就诊原因之一，该病例冠状动脉造影提示有冠状动脉病变，冠心病已明确，但从整个病程上看，冠心病并不能解释患者的胸痛，该病例特点为体位改变性胸痛，大家的思路都不错，现在我把答案发上来，供大家一起学习|基层医生|乡村医生|个体诊所|社区医生|全科医生|医学交流|学习|病例讨论|乡医茶社|娱乐休闲|3 A  G7 K( P$ Q( C7 \- b& @
分析有以下几种可能
% _# f( b- _- D$ V; F9 h|基层医生|乡村医生|个体诊所|社区医生|全科医生|医学交流|学习|病例讨论|乡医茶社|娱乐休闲|1冠状动脉支架处亚急性血栓形成，导致不稳定心绞痛发作。患者虽然有明显胸痛发作，但是ECG无动态变化，且CAG显示，患者的冠脉病变并不严重，用心脏病变很难解释再次出现的胸痛
/ K* d. Q5 `; T0 U|基层医生|乡村医生|个体诊所|社区医生|全科医生|基层医学|医学交流|学习|病例讨论|乡医茶社|闲聊|娱乐|2新发的肺栓塞？ 患者胸痛性质较前无变化，无肺栓塞常见的伴随症状，且一直服用抗血小板药物和抗凝治疗，故可能性不大|基层医生|乡村医生|个体诊所|社区医生|全科医生|基层医学|医学交流|学习|病例讨论|乡医茶社|闲聊|娱乐|( Q- E/ D6 n  j1 [; e
3其他病因 该患者的胸痛和常见的心绞痛有很多不一致之处 首先部位不典型，胸痛主要表现在下胸部，以右侧为主，其次胸痛虽与活动有关，但最明显的是与体位变化相关，且在发作时，ECG无动态变化。因此要考虑是否存在局部肌肉和骨骼病变，如有无胸椎病变等xcys.5d6d.com8 @& D5 _+ x: k: @- Z
后经行X线和CT示T4~6呈溶骨性的骨质破坏和压缩性骨折。为明确骨质破坏的原因，应取得局部病变的病理结果，经全麻下行局部锥体切除术及内固定术，术后病理为  胸椎大细胞间变性B细胞非霍奇金淋巴瘤。